宫腔镜联合盆腔B超应用于常规节育器取出失败的临床分析

廖红霞 金海红 孙友俊

(河北省秦皇岛市第一医院妇科，秦皇岛 066000)

用常规的钩取法或钳夹法取出宫内节育器失败时，若仍重复操作，将增加子宫穿孔等风险。2005年1月～2011年12月，我院对外院或我院门诊常规方法取节育器失败(未能将节育器全部取出)的120例应用宫腔镜联合盆腔B超治疗，探讨取器失败的原因并给予治疗，取得了满意效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组120例。其中58例为育龄期，因为有腹痛、异常子宫出血等症状或生育要求取器，年龄21～49岁，平均33岁，放置节育器时间0.5～13.3年，平均4.5年;62例为围绝经期［1］和绝经期，年龄43～64岁，平均57岁，放置节育器时间8～22年，平均17年。常规钩取或钳夹法取器未探及节育器17例，部分取出11例，其余92例取器时牵拉节育器阻力大，患者不能耐受即停止手术。再次取器前常规行盆腔超声检查和(或)腹部X线片检查，了解节育器的状况及其与子宫的位置关系，并除外节育器异位至腹腔者。本组再次取器前检查提示节育器位于宫腔内98例，嵌顿于肌壁22例，其中合并子宫肌瘤19例。

1.2 方法

无心血管系统疾病、高血压、低血压、青光眼、哮喘、胃肠功能紊乱等禁忌证者，术前3 h给予米索前列醇0.4 mg置入阴道;存在以上米索前列醇用药禁忌者，术前10 min给予间苯三酚60 mg，稀释于生理盐水100 ml中静滴，5 min滴完。

取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，于宫颈旁2点及10点处各注射2%利多卡因2.5 ml，行宫旁神经阻滞。适当充盈膀胱后，在盆腔B超监护下，进一步了解子宫屈度及子宫腔的方向，节育器在宫腔的位置，并再次以探针探子宫方向及深度。扩宫器扩张宫颈至7号，置入日本Olympus持续灌流宫腔镜(镜鞘6.5 mm)，观察宫颈管、子宫腔内情况以及宫内节育器位置，了解有无宫颈管狭窄、宫腔粘连、合并子宫黏膜下肌瘤等宫腔病变，节育器变形、扭曲、偏斜、尾丝消失、嵌顿、断裂、异位等改变。若宫腔镜下未见节育器，以刮匙在宫腔内反复轻轻搔刮子宫内膜，使节育器逐渐暴露。根据宫腔内情况及宫内节育器情况不同，决定不同的取器方法。对宫颈管或宫腔粘连，在B超监护下扩张宫颈管，用镜体或扩宫器钝性或微型剪锐性分离，寻找节育器位置;对于复杂的宫腔粘连、合并子宫黏膜下肌瘤，宫腔镜检查明确诊断后，改为丙泊酚全身麻醉，盆腔B超引导下，用宫腔电切镜切除病变后取器;对于节育器位置正常、扭曲变形偏斜及尾丝消失或进入宫腔者，经宫腔镜结合盆腔B超证实无宫腔内结构异常，考虑取器失败原因与术者取器时对节育器定位困难有关，结合宫腔镜检查所见及盆腔B超结果重新定位后，用取环钩或长弯血管钳钳夹取出;对于节育器断裂者，经操作孔用异物钳钳夹取出;对于节育器嵌顿于子宫浅肌层者，经操作孔用微型剪剪开肌层后取出;对于节育器嵌顿于深肌层者，经宫腔镜检查及盆腔B超检查明确诊断后，为避免子宫穿孔，放弃继续经宫腔镜操作，改为经腹腔镜监视下行宫腔镜下取器。

2 结果

120例中成功取出111例(92.5%)，无子宫穿孔及TURP(经尿道前列腺切除综合征)发生。其中1例绝经后子宫黏膜下肌瘤钙化并在宫腔内游离，而宫腔内的金属麻花环被肌瘤包裹，术中电切部分肌瘤组织显露部分节育器后，钩取并牵拉节育器至宫颈外口，钳夹节育器后剪断抽丝取出，继续电切其余肌瘤组织直至全部取出，完成手术。9例节育器嵌顿于深肌层，腹腔镜监视下行宫腔镜下取器。111例术后4周均复查，无感染、出血以及其他不适。

宫腔镜检查结果结合盆腔B超检查证实取器困难的原因:①宫颈管狭窄或粘连25例(20.8%)，其中11例因宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变等曾行宫颈激光或宫颈环形电切(LEEP)治疗，14例为围绝经期和绝经期;②宫腔粘连9例，其中4例有人工流产史，3例有不全流产后清宫术史，2例为异常子宫出血合并宫腔感染;③黏膜下肌瘤8例、子宫肌壁间肌瘤致宫腔增大并受压变形11例;④节育器位置正常术者定位困难17例;⑤尾丝消失或进入宫腔11例;⑥节育器扭曲变形及偏斜6例;⑦节育器嵌顿于浅肌层(深度＜肌层1/2)13例;⑧节育器嵌顿于深肌层9例;⑨节育器断裂11例。

3 讨论

3.1 节育器取出失败的原因

宫内节育器经常规钩取或钳夹等方法失败的病例常见，临床上因粗暴取器造成子宫穿孔、肠管等脏器损伤的病例并不少见。我们对取器失败的120例进行宫腔镜联合盆腔B超检查，分析常规方法取器失败的原因有:宫颈瘢痕挛缩坚硬，绝经后宫颈萎缩宫颈管狭窄，合并宫腔粘连，黏膜下肌瘤，宫腔受压变形，节育器位置正常但定位困难，节育器尾丝消失或进入宫腔，节育器扭曲变形偏斜，节育器嵌顿，节育器断裂等，均妨碍常规取器时的手术操作。节育器嵌顿于子宫深肌层9例中4例为γ环，考虑与γ环和子宫壁接触的两端点受力较大有关，提示γ环的环形设计上可能存在欠缺。

3.2 宫腔镜及B超检查联合应用对于困难节育器取出术中的作用

宫腔镜检查有助于精确了解子宫腔及宫颈管腔内有无病变，对宫内节育器准确定位，并能在直视下将节育器取出。B超检查能除外节育器脱落，了解宫颈与子宫体角度，引导宫腔镜镜体进入宫腔，了解节育器在宫腔内的位置，以及有无节育器在子宫浅肌层或深肌层的嵌顿。两者结合，提高取器手术成功率及安全性。本组120例结合术中具体情况，分别给予针对性的取器方法，避免单纯应用取环钩多次反复进入宫腔造成损伤。而对于术中发现9例节育器嵌顿在深肌层，4例合并重度宫腔粘连和8例有蒂的子宫黏膜下肌瘤，也需经宫腔镜检查结合盆腔B超明确诊断后，决定是否选择经宫腔电切镜手术，抑或是改在腹腔镜监护下经宫腔镜取器，从而最大限度减少手术并发症。

3.3 重视宫颈预处理

宫颈部阻力增加在育龄期妇女多见于LEEP术后或宫颈激光治疗后，宫颈管瘢痕形成、挛缩、宫颈管狭窄，在围绝经期及绝经期妇女多见于子宫及宫颈萎缩，增加取器难度，甚至发生节育器断裂、子宫穿孔等后果。张懿等［2］研究表明，随着绝经时间延长，生殖器逐渐萎缩，取器难度增加，并发症也相应增多。本文通过宫腔镜检查结合盆腔B超发现取器困难的重要原因之一是宫颈管狭窄或粘连，比例高达20.8%(25/120)，提示术前重视宫颈预处理的重要性。本组对围绝经期及绝经期妇女术前3 h除外药物禁忌后给予米索前列醇置入阴道后穹隆，软化宫颈，使宫颈具有弹性，易于机械扩张;对存在米索前列醇药物禁忌者术前静点间苯三酚［3］。术前仔细询问有无子宫手术史，结合术中给予利多卡因宫旁局部神经阻滞麻醉。以上方法均扩张宫颈充分，降低了手术操作的难度。

综上所述，对于用常规方法取器失败需再次取器者，积极行宫颈预处理，应用宫腔镜技术联合盆腔B超检查，准确性高，疗效满意。

1 丰有吉，沈 铿，主编.妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2010.263.

2 张 懿，李 晟，方向明，等.460例围绝经期妇女取出宫内节育器临床分析.中国妇幼保健，2003，18(1):29－31.

3 郝 焰，卢 丹，盛 洁，等.间苯三酚在宫腔镜手术中的应用.中国微创外科杂志，2011，11(6):498 －501.