胆囊管结扎夹闭法在腹腔镜胆囊切除术中处理粗大胆囊管的应用体会(附104例报告)

陈占斌 贾 琪 刘金虎 龙晓忠

(甘肃省临夏州人民医院普外一科，临夏 731100)

随着腹腔镜技术的成熟以及临床经验的积累，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为胆囊良性疾病外科治疗的“金标准”。但是，由于LC的特殊性，对于增粗胆囊管的处理，特别是在条件相对较差的基层医院仍有一定的困难，易发生胆漏。黄志强［1］统计34家医院9789例LC，不考虑胆囊管增粗情况，术后胆漏发生率为0.34%，对于胆囊管增粗等难处理病例，胆漏发生率会更高。对于增粗胆囊管的处理，归纳起来有3种方法［2］:①套扎器套扎法，需使用数百元的一次性使用套扎器，增加了住院成本及病人经济负担;②多枚钛夹阶梯夹闭法，此方法易于两枚钛夹间形成胆漏［3］，如胆囊管较短则不宜采用［4］;③丝线结扎法［5］，镜下操作有可能结扎不牢，易发生胆漏。我院于2007年6月～2010年12月对104例胆囊管＞0.8 cm的病例实施胆囊管先丝线结扎，后用钛夹夹闭的方法，取得良好的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组104例，男44例，女60例。年龄48～78岁，平均63岁。均有反复发作的上腹部疼痛史，病程1～28年。97例有右上腹或上腹部压痛，36例可触及肿大胆囊，32例右上腹有局部肌紧张，Murphy征均阳性，伴轻度黄疸7例。均行B超检查，胆囊壁＜3 mm 4例，4～8 mm 95例，＞8 mm 5例，均有胆囊结石，胆囊炎。18例(包括7例黄疸)加做磁共振胆管成像(MRC)以排除胆总管梗阻。胆囊萎缩12例，胆囊肿大88例，胆囊充满结石7例。血常规检查:8例正常，96例白细胞升高，(11～23)×109/L;42例体温升高，37.5～39℃。血肝功能检查:15例正常，89例转氨酶升高，ALT 47～510 U/L(正常值0～45 U/L)，AST 51～364 U/L(正常值0～50 U/L)。7例胆红素升高，直接胆红素(DBil)19～45 μmol/L，总胆红素(TBil)55 ～ 74.2 μmol/L。合并高血压、糖尿病等疾患21例。96例急诊手术，8例择期手术。

病例选择标准:术中见胆囊管壁厚明显，水肿严重，直径＞0.8 cm，不能确定钛夹能一次性完全夹闭。

1.2 方法

全麻，三孔法［6］。观察孔(10 mm)位于脐上缘，主操作孔(10 mm)位于剑突下偏右侧，辅助孔(5 mm)位于右锁骨中线和右腋前线之间的肋缘下。首先仔细解剖胆囊三角区，显露胆囊管及胆囊管汇入处，对于直径＞0.8 cm的增粗胆囊管，应用胆囊管结扎夹闭法处理。由于采用三孔法操作，于主操作孔trocar旁间隙插入胆囊抓钳，抓住胆囊壶腹向上方提起显露胆囊管，主操作孔及辅助孔用于镜下打结，于镜下用7号或4号丝线结扎胆囊管，使增粗胆囊管结扎变细，再用钛夹于结扎线上下附近胆囊管较细处完全夹闭胆囊管，剪断胆囊管，再用常规方法切除胆囊。

2 结果

本组104例术中胆囊管直径0.8～1.2 cm，均成功施行LC，无中转开腹。手术时间40～150 min，平均95 min，出血量10 ～200 ml，平均105 ml。无出血、胆漏和腹腔感染等严重并发症。84例随访3个月～3年，平均1.7年，无腹痛、黄疸及发热等症状。

3 讨论

早期施行LC时将急性胆囊炎列为腹腔镜手术的相对禁忌证，坏疽性胆囊炎曾列为腹腔镜手术的绝对禁忌证，主要原因是胆囊水肿、炎症粘连、解剖关系不清，手术操作极易出现并发症，中转手术率高［7］。我们体会，随着腹腔镜技术的成熟以及临床经验的积累，无论是急性化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎、结石嵌顿以及萎缩性胆囊炎，均可成功完成LC，而成功行 LC 的关键是准确解剖胆囊管［8，9］。对于一般胆囊管，用大号钛夹即可夹闭，由于炎症、水肿，胆囊管壁增厚等原因造成胆囊管增粗＞0.8 cm时，用常规方法很难安全处理好胆囊管。

本组胆囊管增粗均＞0.8 cm，先于镜下用7号或4号丝线结扎胆囊管，再用钛夹于结扎线附近胆囊管较细处完全夹闭胆囊管。采用三孔法操作，于主操作孔trocar旁间隙插入胆囊抓钳牵引，解决暴露胆囊管问题。此方法既解决了镜下打结不牢靠易脱落的问题，又使得钛夹能一次性完全夹闭胆囊管，而且成本低廉，安全可靠，特别适合于经济条件相对较差的基层医院应用。

1 黄志强.必须重视腹腔镜胆囊切除的安全性.中华外科杂志，1995，33(11):645 －646.

2 邱应福.腹腔镜胆囊切除术中增粗胆囊管处理方法的探讨.腹腔镜外科杂志，2007，2(3):249 －250.

3 王小梅，刘维惠，秦双征，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏原因分析及处理.重庆医学，2009，38(12):1504 －1505.

4 张 东，冯德元，吴 辉，等.15 000例腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤5例分析.肝胆胰外科杂志，2010，22(3):246－247.

5 胡 文，李远亮，谭林林.可吸收线取代钛夹在腹腔镜胆囊切除术中的应用.中国微创外科杂志，2010，10(5):429－430.

6 李 著，孙 坚，阳平贵，等.“三孔法”腹腔镜胆囊切除术2357例.临床军医杂志，2009，37(6):955 －956.

7 裘法祖，邹声全.实用腔镜外科学.北京:人民卫生出版社，2002，323.

8 陈训如，罗 丁，毛静熙，等.腹腔镜手术的并发症与对策.云南:云南科技出版社，1997，127.

9 汪 斌，丁佑铭，张爱民，等.困难性腹腔镜胆囊切除术手术方法探讨.中国微创外科杂志，2009，9(10):931 －932.