腹腔镜胃底折叠术治疗胃食管反流病

邰沁文 张金辉 曹 峻 赵晋明 周成明 温 浩

(新疆医科大学第一附属医院肝脏腹腔镜外科，乌鲁木齐 830054)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是胃内容物反流引起食管症状和并发症的疾病［1］，包括食管裂孔疝、反流性食管炎、Barrett食管以及消化性食管狭窄和短食管［2］。腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠术已成为治疗GERD的金标准［3］。我院2008年1月 ～2011年12月行腹腔镜胃底折叠术治疗40例GERD，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组40例，男24例，女16例，年龄28～75岁，平均64岁。烧心返酸22例，恶心、呕吐10例，胸骨后或剑突下疼痛6例，呕血、黑便2例。病程2个月～8年，平均4.3年，其中28例病程 ＞5年。40例术前均行上消化道钡餐造影及胃镜检查，14行食管测酸测压检查，明确诊断为GERD，其中单纯反流性食管炎7例(1例合并Barrett食管)，反流性食管炎合并食管裂孔疝33例(Ⅰ型11例，Ⅱ型8例，Ⅲ型12例，Ⅳ型2例)。内镜反流性食管炎分级诊断标准［4］，见表1。22例合并高血压病、冠状动脉硬化性心脏病、糖尿病，2例合并中度贫血，1例合并支气管哮喘，2例合并胆囊多发结石(结石最大1.9 cm)。

病例选择标准:胃镜、上消化道钡餐和(或)食管测酸测压检查确诊为GERD，伴或不伴有食管裂孔疝的患者;排除不能耐受全麻，严重凝血功能障碍，既往结核性腹膜炎病史者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前1 d全流饮食，口服50%硫酸镁导泻，术晨胃肠减压，留置尿管。

1.2.2 手术方法 全麻。患者取截石位，头部抬高，主刀医生位于患者两腿之间。使用4个5～10 mm trocar和1个3 mm自制肝叶拉钩。第1个10 mm trocar置于脐上缘，置入腹腔镜，气腹压力为12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);第2 个10 mm trocar置于左锁骨中线肋缘下，作为主操作孔;第3个5 mm trocar置于右锁骨中线肋缘下;第4个5 mm trocar置于左腋前线肋缘下，作为辅助操作孔。自制肝叶拉钩剑突下置入腹腔并将肝左外叶挑起显露术野。探查若有食管裂孔疝，先行食管裂孔疝修补术，超声刀离断膈食管筋膜和肝胃韧带，游离显露食管下段、贲门、两侧膈肌脚和胃底部，部分病例需要切断1～2支胃短血管。无损伤抓钳将疝入的胃和网膜复位，于食管下方用不吸收线间断2～3针缝合两侧膈肌脚，缩小食管裂孔至1.5 cm左右。13例因食管裂孔疝＞5 cm使用补片(Bard Crurasoft PTFE/ePTFE Mesh)修补，缝合加钉合固定。根据患者术前反流症状，内镜和食管测酸测压结果，综合考虑采用不同的胃底折叠方式。术前反流症状重和食管测酸反流严重者采用Nissen术式，反流轻或伴有食管运动功能障碍者采用Toupet术式。Nissen术:食管下端用0号不吸收线间断缝合2～3针，完成长约3 cm的胃底360°折叠。Toupet术:食管下端用0号不吸收线间断缝合3～5针，完成长约5 cm的胃底270°折叠。2例合并胆囊结石同时行胆囊切除术。术毕温生理盐水冲洗腹腔，去除trocar，关闭切口，23例放置引流管。

1.2.3 术后处理 留置鼻胃管至术后次日上午，术后继续服用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂2周。拔除胃管后如无腹胀或恶心，可逐步进全流质、半流质饮食，直至普食。

2 结果

本组Nissen式5例，Toupet式35例。手术时间75～215 min，平均112 min。术中出血量10～350 ml，平均52 ml，无输血。无中转开腹及死亡病例，无术后严重并发症。腹腔引流管术后1～3 d无引流后拔除。术后住院时间5～10 d，平均7 d。5例Nissen式胃底折叠术后有1例出现进食后哽咽感，1个月后缓解;35例Toupet式胃底折叠术后3例吞咽困难，术后2周内痊愈。33例食管裂孔疝术后1个月22例复查上消化道造影显示:胃食管连接部位置正常，疝囊及其内容物消失，食管下段排空良好。按内镜反流性食管炎分级诊断标准［4］，痊愈为胃镜复查无反流性食管炎或为0级，好转为反流性食管炎级别降低，术后3个月16例复查胃镜，痊愈13例(81.2%)，好转3例(18.8%);24 例因不合作未行胃镜检查。2例呕血、黑便者术后出血停止，3个月后复查血红蛋白正常;2例合并胆囊结石者无胆道系统并发症。40例随访1～24个月，平均16个月，34例临床症状完全消失，均不再需要服药治疗，6例术后6个月内又出现轻度反流症状，间断服药可控制。

3 讨论

GERD病因较复杂，目前认为是一种上消化道动力障碍性疾病。发病机制为抗反流的防御机制下降和反流物对食管黏膜的攻击作用加强、食管酸清除下降等导致下食管括约肌(lower esophageal sphincter，LES)功能障碍［5，6］。吉田智治［7］报道老年人易形成食管裂孔疝，引起胃食管反流症状。李旭等［8］报道肥胖、老龄、咖啡饮用、吸烟、睡前饮食习惯等也被认为是GERD的致病原因。

GERD的治疗方法包括生活指导、内科治疗及外科手术治疗。内科治疗主要通过调整饮食，应用胃黏膜保护剂、抑酸、胃肠动力药物，防治反流性食管炎的严重并发症和减轻胃食管反流症状［9，10］。因服用药物周期长，停药后易复发，因此，手术被认为是治疗胃食管反流疾病的最好方法［11，12］。腹腔镜胃底折叠术不需切除且无须取标本，只需重建，图像放大，光照良好，可在狭小间隙内操作的突出优势迅速成为胃食管反流病的首选手术方式［13，14］。

腹腔镜抗返流手术应该注意以下问题:①术中须注意是否有食管裂孔疝存在。大多数GERD病人合并食管裂孔疝，由于食管胃连接部疝入胸腔，使His角由正常的锐角变钝，贲门口抗反流屏障作用明显减弱，引起病理性反流。因此，如合并食管裂孔疝应先修补裂孔疝再行胃底折叠术。国内外报道疝环直径＞5 cm者应行无张力疝修补术，使用补片修补，可降低术后复发率［15］。②一定要在“外科平面”上游离食管［16］。游离食管的侧壁和后壁要沿着食管的“外科平面”进行，特别是食管的后壁部位，可防止大血管及迷走神经的损伤，也不容易分破食管。在分离胃短动脉时要可靠结扎血管，同时牵拉胃底时不要撕裂脾脏。在切开肝胃韧带后暴露右侧膈肌脚，分离时注意器械不要误入左侧胸腔，要与食管左侧方的平面交替进行分离。③既要保证折叠部固定牢靠也要防止折叠部过紧［17］。对于Nissen胃底折叠术，要求折叠的胃底包绕食管并与食管前壁缝合，如果折叠部分与食管固定不牢靠，折叠部可下滑造成不完全梗阻。对Toupet胃底折叠术，要充分游离胃底，与食管的缝合一定要牢靠，避免胃底单侧或双侧撕脱导致手术失败。另一个问题是要防止折叠部过紧，在行Nissen式时，可置入F40以上的软质胃管或食管与胃间隙能容纳一个腹腔镜钳口。

综上，腹腔镜胃底折叠术治疗胃食管反流病安全、有效、创伤小，有非常好的应用前景，应根据患者具体情况采用个体化的治疗方式。

1 Vakil N，van Zanten SV，Kahrilas P，et al.Global Consensus Group.The montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease:a global evidence-based consensus.Am J Gastroenterol，2006，101(8):1900 －1920.

2 秦鸣放，赵宏志，曹占国.胃食管反流性疾病的腹腔镜胃底折叠术治疗.外科理论与实践，2007，12(6):559 －561.

3 张 伟，仇 明，江道振，等.腹腔镜食管裂孔修补和胃底折叠术的临床应用.中国内镜杂志，2009，15(7):697－699.

4 中华医学会消化内镜学分会.反流性食管炎诊断及治疗指南(2003 年).中华消化内镜杂志，2004，21(4):221 －222.

5 Zehetner J，Holzinger F，Breuhahn T，et al.Five-year results of laparoscopic Toupet fundoplication as the primary surgical repair in GERD patients:is it durable?Surg Endosc，2006，20(2):220 －225.

6 秦鸣放.腹腔镜胃底折叠术治疗胃食管反流性疾病.外科理论与实践，2007，12(6):531 －532.

7 吉田智治.老年人的GERD.日本医学介绍，2007，28(10):458.

8 李 旭，涂远荣，Lotta Orre.腹腔镜下或胃镜下胃食管反流手术的疗效观察.中国微创外科杂志，2006，6(10):732－737.

9 范志宁，文 卫.反流性食管炎的内镜治疗进展.中国微创外科杂志，2007，7(9):828 －830.

10 Tucker LE，Blatt C，Richardson NL，et al.Laparoscopic Nissen fundoplication in a community hospital:patient satisfaction survey.South Med J，2005，98(4):441 －443.

11 Iida A，Yamaguchi A.Surgical treatment for gastroesophageal reflux disease(GERD).Nihon Rinsho，2007，65(5):901 －906.

12 Biertho L，Dallemagne B，Dewandre JM，et al.Laparoscopic treatment of Barrett’s esophagus:long-term results.Surg Endosc，2007，21(1):11 －15.

13 Balci D，Turkcapar AG.Assessment of quality of life after laparoscopic Nissen fundoplication in patients with gastroesophageal reflux disease.World J Surg，2007，31(1):116 －121.

14 褚海波，仇 明，潘龙文，等.腹腔镜 Nissen胃底折叠术的临床疗效评价.腹腔镜外科杂志，2008，13(4):281－283.

15 杨绥冲，王 刚，王秋生，等.腹腔镜在治疗胃食管反流病和贲门失迟缓症中的应用.武警医学，2009，20(1):17－20.

16 田 文，马 冰，臧传波，等.腹腔镜食管裂孔疝修补术.中国微创外科杂志，2008，8(5):411 －413.

17 克里木，张 成，牛伟亚，等.腹腔镜食管裂孔疝修补术并发症的预防.中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2011，5(2):149－152.