双侧钢板内固定联合植骨治疗复杂胫骨平台骨折的疗效分析

侯勇强

复杂胫骨平台骨折包括Schatzker V型、Ⅵ型骨折[1]，是一种常见的关节内复杂骨折，常由高能量损伤导致，常伴邻近部位软组织损伤，其关节面多粉碎严重。因此，该骨折对膝关节的稳定性、完整性及活动均有严重的影响。我们自2007年3月开始采用双侧钢板内固定联合植骨治疗复杂胫骨平台骨折，疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年3月至2012年1月我院收治的82例复杂胫骨平台骨折患者为研究对象，均经双侧钢板内固定联合植骨治疗，其中男51例，占62.1%，女31例，占37.9%;年龄17～75岁，平均(40.7±11.2)岁。根据schatzker分类 ：V型69例，占45.10%;VⅠ型38例，占24.84%。发病部位：左膝损伤40例，右膝损伤42例;发病原因：交通事故37例，高处坠落27例，重物砸伤10例，行走摔伤8例;创伤程度：开放性骨折21例，闭合性骨折61例;合并症：合并内侧半月板损伤11例，外侧半月板损伤10例，内侧副韧带损伤13例，外侧副韧带损伤6例，前交叉韧带损伤15例，后交叉韧带损伤7例;无血管损伤和骨筋膜室综合征者。

1.2 手术方法 所有患者均仰卧位，采用腰硬联合麻醉方式。首先彻底清创开放性骨折患者，常规消毒铺巾，待无菌止血带止血，做好术中取骨的准备。作切口的位置为胫骨后内侧缘的偏后方2 cm处，在胫骨干后缘处切开内侧腓肠肌筋膜，后内侧骨折块充分暴露。在骨折固定前，积极进行修补半月板损伤患者应。骨折复位、固定后行后内侧入路，内侧平台面以及胫骨内髁暴露，将关节面下骨质中克氏针插入撬拨复位。采用L型或T型钢板固定严重内髁粉碎患者。行前外侧入路，切口先从胫骨嵴外1～2 cm处切开皮肤暴露外侧平台面和外侧骨折，用克氏针临时固定。C臂机透视关节面复位满意后，合适的锁定钢板放置，平行于关节面为近端拉力螺钉的方向。关节面塌陷≥2 mm，复位后关节面下遗留骨缺损者，则先填入少量松质骨颗粒后用全层自体髁骨块支撑。

1.3 术后处理 术后常规置24～48 h引流管负压引流，抬高患肢，弹力绷带棉垫加压包扎，甘露醇脱水和常规予广谱抗生素预防感染等消肿处理。术后第3天对于内固定牢固者施行CPM膝关节功能锻炼;术后对于内固定不够牢固者石膏固定4周，股四头肌静态收缩锻炼每天进行。一般扶拐不负重锻炼术后8周，4个月骨折愈合后逐渐负重行走。

1.4 术后疗效判定标准[2]，嘱患者术后6个月回医院复查。观察骨折愈合情况、内固定物固定情况。并对患者术后治疗效果进行评价，优：膝关节活动灵活，可活动120°以上，关节活动不痛，行走距离＞3000 m，伸膝受限限0°，内外翻角＜5°;良：膝关节活动在90°以内，关节活动时微痛，行走距离＜1000 m，伸膝受限 ＞0°，内外翻角 ＞5°;中：膝关节活动在75°以内，关节活动和休息时均有疼痛，行走距离＜100 m，伸膝受限 ＞10°，内外翻角 ＞5°;差：膝关节活动很小，在 45°以下，关节疼痛明显、活动时加重，行走距离＜100 m，伸膝受限＞30°，内外翻角＞10°。

2 结果

手术时间55～128 min，平均76 min，出血量102～276 ml。所有病例随访6～12个月，平均8.9个月。骨折均获愈合，平均临床愈合时间15.2周。其中，1例骨折延迟愈合;3例钉道感染经抗感染、局部换药治疗后得到控制。手术后评价，优45例，良30例，中6例，差0例，优良率92.7%。

3 讨论

胫骨平台骨折多由高能量创伤引起，可累及整个内侧平台，双侧平台或伴骨干与干骺端分离。以骨折端粉碎性骨折，关节面嵌插及半月板、相邻韧带及周围血管等软组织损伤为主。文献报道表明[3]，当骨折分离移位或关节面塌陷在3 mm以上时，即需要行手术治疗。临床治疗多以手术为主，以胫骨近端力线恢复、关节面解剖复位为主要原则[4]。对闭合性骨折手术时间，选在软组织水肿还不严重为伤后24 h内，或伤后7 d左右。因为水肿高峰期手术，伤口感染的可能性显著增加。应急诊手术开放性骨折，避免伤口感染。

复杂胫骨平台骨折患者，骨折的复位及固定后骨折稳定性的维持往往较为困难[5]。胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的适当植骨是胫骨平台骨折复位满意的3要素[6]。只有通过切复内固定达到关节内骨折解剖复位，下肢的力线被恢复，且早期开始活动，主要的并发症才可以避免[7]。我们采用的手术方法，可根据手术具体情况选择和灵活应用钢板的螺钉孔。双侧钢板内固定能够利用螺钉可以双皮质固定，在两侧有力的支撑情况下，骨折的复位固定会显得较为容易，有效的缩短了手术时间，我们的手术平均时间仅仅76 min。胫骨平台前外侧与后内侧联合双切口双钢板内固定进行治疗，由于内侧平台骨质较硬，骨折块容易固定。可使复杂的双髁骨折转化成一个相对简单的单髁骨折。并且内侧偏后的切口能保证与外侧切口之间有足够宽的皮桥，减少皮肤坏死、深部感染，避免过多剥离软组织等现象[8]，也有利于后侧肌群对内置物的覆盖[9]。由于其避免了在骨接触面上直接施加压力，内在的稳定性，骨骼血液供给进一步保护，对钢板塑形的要求降低。采用双侧钢板固定较其他固定材料或传统钢板牢固、稳定、疼痛轻、对软组织损伤小，为早期功能锻炼创造了条件[10]。存在骨缺损区者，骨折复位后必须进行植骨，整合的关节面在充分植骨后已经获得轴向支撑力，为术后关节负重获得可靠的生物力学基础。在植骨材料的选择上，自体骨目前仍是临床上首选的植骨材料，由于其具有良好的骨诱导和骨引导性能。我们采用的手术方法术后6个月评价，优良率达到92.7%。

术后的早期活动同样对关节功能的恢复来说是很重要的。主要是因为关节局部的血液循环以及关节液的循环可以通过适当的活动有效改善，关节的僵硬粘连可以防止，关节面平滑度进一步恢复[11]。术中应充分显露半月板，利用胫骨髁的裂隙，使整体塌陷骨折块上移可以在直视下用骨刀撬起塌陷处，或在塌陷的骨块下方的胫骨骨皮质处开窗，探入顶棒并由下往上锤击顶撬，复位塌陷的关节面。

我们采用的双侧钢板内固定联合植骨治疗复杂胫骨平台骨折手术时间短，出血量少，恢复快，优良率高，值得临床推广应用。

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