肺结核合并肺癌的临床特点及误诊原因分析

刘建民，关 玲，侯红革，杨胜利

(河南省传染病医院，河南 郑州 450005)

近年来，肺癌的发病率逐年上升，经过系统治疗后，其5 a生存率仅为15%左右。肺结核近年来的发病率也有上升趋势，且临床上关于两者并发的报道也逐年增多，提示肺结核可能是肺癌的发病危险因素［1］。近20 a内的罹患肺结核者发生肺癌的危险超过了普通人群的2.5倍，且肺结核患者并发肺癌的误诊率较高，这可能与两者的临床症状、影像学表现相似，多数临床医生满足一元论的临床思维有关。作者对2002年1月至2012年1月在我院住院的52例曾误诊为肺结核的早期肺癌患者的临床资料进行总结，分析其误诊的原因，以提高诊断水平，减少误诊发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入组我院收治的肺结核合并肺癌患者52例中，男性36例，女性16例;年龄30～76岁，平均年龄56.5岁，其中 ＞60岁患者41例(78.8%);病例来源:因症就诊46例，体检发现6例，其中有吸烟史者40例(76.9%)。52例患者均经细胞病理学检查确诊为肺结核合并肺癌，其中鳞癌24例(46.2%)，腺癌20 例(38.5%)，小细胞癌2 例(3.8%)，大细胞未分化癌2例(3.8%)，未分类癌4例(7.7%)。所有患者均有明确的结核病史或行抗结核治疗有显著疗效，或痰结核菌阳性。

1.2 临床表现 52例患者中，咳嗽46例，咳痰37例，咯血32例，发热25例，盗汗16例，胸痛12例，浅表淋巴结肿大7例，关节痛5例，合并胸腔积液5例。

1.3 影像学检查 胸部X线及CT扫描检查结果显示:单侧肺部病变38例，双侧肺部病变14例;大片浸润阴影23例，团块状阴影13例，单个厚壁空洞影10例，胸腔积液3例，浸润影伴肺门肿大3例。

1.4 实验室检查 1)结核相关检查结果:痰涂片或培养结核菌阳性25例，痰结核菌阴性27例;PPD实验阳性36例，阴性16例;结核抗体阳性38例，阴性14例;2)肺癌相关病理学检查结果示:52例中鳞癌26例，腺癌19例，小细胞肺癌3例，未分化癌4例。

2 结果

全组52例肺结核合并肺癌患者中，≤2周确诊者5例(9.6%)，≤2个月确诊者12例(23.1%)，＞2个月确诊者35例(67.3%)。误诊主要原因包括:1)37例患者因有明确的肺结核病史或痰结核菌检查阳性结果而确诊为肺结核，未仔细观察肺癌相关症状和进行排除肺癌检查，导致漏诊肺癌;2)10例患者因对肺结核合并肺癌的认识不足，未及时进行血清肺癌肿瘤标志物及细胞病理学检查，导致漏诊肺癌。

3 讨论

近年来，肺癌的发病率及死亡率均呈逐年上升趋势，已成为一些大、中城市癌症相关死亡的主要原因。同样，肺结核的发病人数也呈现出逐年上升趋势，全球1/3的人感染过结核分枝杆菌，且正以每年800多万新发病例的速度在增加，每年约300万人死于结核病。结核病是全球单一致病菌导致死亡病例最多的疾病。我国是结核病高发国家，结核病总例数居世界第2位。2000年全国结核病学抽样调查显示，全国活动性肺结核发病率为367/10万，涂阳肺结核患病率为122/10万，菌阳患病率为 160/10 万［2］。研究［3］表明，肺结核患者的肺癌发生率高出健康人群7%～30%。有研究［4］报道肺结核合并肺癌的频率为1% ～2%，肺癌伴发结核频率为2%～4%，同时还提出肺结核可能为肺癌的易感因素。

随着肺结核化疗方案、直接面视下的督导短程化疗在临床上的推广应用，肺结核病死率降低，高龄患者相应增多;另一方面，空气质量下降、职业性至肺癌因素及吸烟等因素也导致肺癌的发病率明显上升，因此，理论上两者并发的比例也相应增加［5］。本组研究也得到了相似结果。大量关于肺结核与肺癌发生关系的研究认为肺结核导致肺癌的机制可能有以下几种:1)结核病灶的长期刺激导致病灶及周围上皮组织化生;2)结核导致的支气管扩张为致癌物质滞留提供了有利条件;3)结核性瘢痕组织引起淋巴系统引流受阻，导致致癌物质的聚集，从而诱发瘢痕癌;4)肺结核化疗刺激容易诱发肺癌的发生;5)动物学研究表明，异烟肼对动物有潜在致癌作用，其人体主要代谢产物能够明显增加小鼠的肺肿瘤发生率;利福平是强效免疫抑制剂，具有抑制人体淋巴细胞、巨噬细胞的增殖以及抗体形成，这些也有利于肺癌的发生。另一方面，健康人感染结核菌后发病率较低，而肺癌是一种消耗性疾病，一旦发病机体的免疫功能就下降，这也增加了结核病发病概率。这些提示，肺结核与肺癌的发生可能具有相互促进作用，同时也解释了两者并发率较高的原因。

肺结核与肺癌的临床表现相似，均会出现发热、咳嗽、咯血、胸痛、咳痰、乏力、气急、胸闷等，因此，结核病灶的检出容易导致忽视肺癌相关检查，临床上容易仅依据结核病灶改变和(或)痰中发现结核菌而诊断为肺结核复发。另一方面，影像学检查很难鉴别肺结核和不典型肺癌，脱落细胞学的阳性检出率低，且纤维支气管镜的活检效率受限于取材和切片的片面性，这很难对肺癌进行确诊。例如，肺癌的影像学检查可表现为肺结核病灶处或其他部位发现实质性肿块、肺门异常增大、阻塞性肺炎、不规则的厚壁空洞、肺不张及胸腔积液增长迅速等。

综上所述，为提高肺结核患者合并肺癌时的检出率，肺结核患者出现下述情况时应高度怀疑合并肺癌的可能，应当进行排癌检查［6－7］:1)症状:无足够证据确诊结核的高龄患者，出现与病情不符的咳痰、闷气、胸闷或不易缓解的胸部不适者，长期消瘦者;2)影像学表现:影像学检查所示结核征象不典型者，病变位于上叶前端、舌段及中叶者，中下肺野出现大结节者，空洞壁厚且不规则者，正规抗结核治疗1个月后恶化或无好转以及部分病灶好转后又出现恶化者，有磨玻璃阴影抗炎、抗结核治疗未见好转者，基底段出现大片实变影者，纵隔淋巴结肿大的高龄患者。另外，医务人员方面的原因:1)对肺结核和肺癌并存的临床表现、影像学特点认识不足，仅满足于根据已检出的抗酸杆菌或肿瘤细胞进行诊断;2)仅满足于单一病种的检出，忽视疾病并存的可能;3)对有肺结核病史者易合并肺癌特别是瘢痕癌认识不足;4)缺乏对病史全面分析及深入检查的重视。总之，对肺癌高危人群，应多次反复进行痰脱落细胞、胸腔积液病理、纤支镜活检及肿瘤标志物检查，尽早证实肺结核是否合并肺癌，以避免误诊和漏诊。

［1］杨淑芳，赵瑞福，蔡国军.肺结核合并肺癌45例临床观察［J］.中国实用医药，2008;3(36):80.

［2］中华医学会.临床诊疗指南:结核病分册［M］.北京:人民卫生出版社，2006:1，80，86，120.

［3］肖和平.结核病防治新进展［M］.上海:复旦大学出版社，2004:423.

［4］陈子丹，肖和平，史宏彰，等.肺癌合并肺结核54例临床分析［J］.中国防痨杂志，2005，27(3):162 －164.

［5］叶任高，陆再英.内科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2004:116－117.

［6］刘康.肺癌合并肺结核72例临床分析［J］.重庆医学，1999，28(1):43－44.

［7］齐宇，李鑫.肺结核与肺癌并存30例临床分析［J］.肿瘤基础与临床，2006，19(4):332 －333.