我国住院医师培训制度的思考

张正丰

(第三军医大学新桥医院骨科，重庆 400037)

我国住院医师培训制度的思考

张正丰

(第三军医大学新桥医院骨科，重庆 400037)

我国住院医师培训制度尚处于探索阶段，与发达国家尚有着显著差异。结合我国的国情和医疗现状，借鉴国外医师培养制度的先进经验，希望逐步建立和完善我国的培训与考核评价体系。

住院医师;培训制度;考核;评价

住院医师培训(专科医师培养)是毕业后医学教育的重要组成部分，是医师培养的有效途径和必经之路，已为各国医学界所公认。我国住院医师培训制度尚处于探索阶段，目前有一个最大的弱点，因培养标准不一致而导致的人才素质的巨大差异，这也是欧美等许多国家不承认我们的医师执业资格的原因。本文比较和借鉴国外的先进经验和做法，希望对我国专科医师培养有一定的启示。

1 美国住院医师制度(专科医师制度)

美国报考医学院的考生一般要完成理工科大学本科(4年)或者研究生的学习，获得学位(学士、硕士或博士)。然后通过MCAT考试，进入医学院校就读，学制4年，前两年为基础阶段，后两年为临床阶段。学生在大学二年级结束时需参加全美医师资格考试的第一步考试(step 1)，通过测试后方可进入高年级的学习，大学毕业前进行第二步考试(step 2)。毕业后授予博士学位，但不发医师执照。通过前两步考试后，学生可根据自己的兴趣爱好并结合自己的学习成绩报名各大学医学院附属医院或医学中心的相关学科进行实习医师和住院医师培训(match program)，完成1年的实习医师培训(intern)，通过第三步资格考试(step 3)，取得医师执照。可以自己开诊所，但是只能看最简单的病，不能在医院管理病人。

如果要进一步成为专科医生，还需要再进行3－8年(依照专业不同)的住院医师培训(resident training)，之后还要到非本单位的指定国家级专科医院做1－2年的fellow(相当于进修医生)及chief resident(总住院医师)。这样通过专科委员会(the American board of medical specialties，ABMS)考核后才能成为专科医师(specialist)和拥有专科行医执照。资格证书的有效期为7－10年，要想继续获得专科医师资格，必须定期参加本专业的继续医学教育(continuing medical education，CME)，接受再认定(re-certification)资格审查，参加一定的考试后，重新获得专科医师资格证书［1］。

2 德国医师培养过程

德国的医学院招收高中学生，医学教育学制6年，包括3年基础的医学课程和3年的临床学习。大学期间必须参加3个阶段全国统一的国家医师资格考试，严格实行淘汰制，毕业时授予医学硕士学位并获得医师称号。大学毕业后的任何时期可以通过1－3年完成博士课题研究和论文者可获得博士学位。医师称号后经过18个月的注册前培训，申请一个全科医师培训项目，经过2－3年的全科医学培训，考试合格便可获得全科医师证书。专科医师培训包括初级培训和高级培训两部分，培训时间依据各专科的不同从4－6年或6－8年不等，高级培训至少2年，圆满完成培训并通过考试者被授予专科医师资格证书，并取得专科医师称号(相当于中国的主治医师)。德国对CME甚为重视，为持续终生制，教育形式多样，包括报告(专题报告)会、各种学术会议等［2］。

3 我国的住院医师培训制度

我国医学院校的生源是高中毕业生，学制为3年、5年、7年和8年，分别授予医学专科、本科、硕士和博士学位。我国于1998年6月26日实施《中华人民共和国执业医师法》，本科及以下学历的医学毕业生在医疗机构见习1年期满后，可以报考执业(助理)医师资格考试。硕士及以上学历的临床研究生在毕业的前一年，由学校统一报名参加执业医师资格考试。取得执业医师资格或者执业助理医师资格的医学生，经注册后，就能按照注册的执业地点、执业类别、执业范围从事相应的医疗、预防、保健活动。

我国于2000年卫生部、人事部共同制定和颁发了《继续医学教育规定(试行)》，并成立了全国和各省市自治区CME委员会。培训模式分为“普通专科+亚专科”，即“3+X”模式。“3”是指医学生毕业后申请进入住院医师培训基地，进行为期3年的以医学二级学科为基础的临床培训。培训结束后，继续申请以医学三级学科为基础的临床培训，三级学科培训时间根据各三级学科所需培训的知识、技能要求的不同而定，培训时间也不同。普通专科培训结束，可获得《普通专科医师培训合格证书》。亚专科培训结束，可获得《亚专科医师培训合格证书》［3］。

4 国外住院医师培训制度对我国的启示

通过比较可见，在制度上，欧美国家与我国在学校基础教育、全科住院医师培训、专科医师培训、资格认定体系、政府职责与筹资模式方面都有很大的不同，从而使我国专科医生素质普遍落后于欧美国家。国内专科医生的素质存在巨大差异。因此，作者建议我国可以考虑从以下三个方面提高专科医生的培训。

首先，政府财政投入培训经费。欧美发达国家住院医师规范化培训的培训费用主要由政府提供。在美国医院带教一名住院医师，政府每年给教学医院10万美元。一部分是用来发住院医师的薪水，一般住院医师每年薪水3－4万美元，第一年在3万美元左右，总住院医师每年4万美元。我国的筹资体制各地有所差异。在经济条件较好的地区，比如深圳，政府全额补助培训费用及培训期间工资。部分地区，比如江苏，全科医师培训费用和受培训人员的工资由国家、用人单位、个人三方面共同承担。住院医师的薪水明显低于同龄同教育水平的人，基本上较难维持个人和家庭的生活。因为这两方面原因，规范化培训的三甲医院只能得到政府很少的医学教育经费，补助明显不足。住院医师只集中在目标科室进行培养，轮转科室少而且时间短，导致医师水平参差不齐。

其次，建立严格的准入制度。在美国、加拿大等国家，医学生通过基础医学教育只能取得医学从业资格，参加毕业后医学教育并取得医师执照后才能执业。医师资格认证并不是一劳永逸的事情，在执业生涯中需要不断接受继续医学教育。由此可见，医学教育的三个阶段紧密衔接，保证了医师的执业水平。我国医学教育实施专门化人才培养，医学生毕业后即可参与临床实践，使毕业生在某一领域掌握较强的独立工作能力。但这种“牺牲基础医学教育、发展某一领域专业技能”的做法会致使医学生知识面过窄，不仅不利于医学生的长远发展，也加大与国外医师能力和水平上的差距。建议加强毕业后教育和继续教育制度建设，逐步建立“只有通过住院医师规范化培训才能从事临床工作”的准入制度。

再次，建立规范的的医师资格认证和考核。欧美发达国家的医师资格认定机构一般由非营利性的社会团体或非政府组织承担，有统一的培训标准和考核内容，并统一颁发合格证书。美国、英国、加拿大、法国、德国的管理机构分别是该国的医学专科委员会、医学总理事会、皇家医学会、教育部和卫生部、医学会，取得资格后必须参加医学继续教育。而且，资格认证考试前都经过了规范的培训，强化了医师的执业能力。我国专科医师的资格认证和考核都处于非常初级的阶段，基本上没有统一的培训标准和考核。建议借鉴国外规范化培训制度，首先建立住院医师规范化培训制度，在此基础上完善专科医师的培训制度，最后形成以执业医师资格考试为准入、以住院医师规范化培训为基础、以专科医师培训为保障的医师资格认证体系。

［1］唐国瑶，陈建俞.北美住院医师培养模式运行现状与发展趋势［J］.中华医学教育杂志，2006，26(1):88 －91.

［2］郝 敏，王 璞，彭 芳.中德医师培养制度的差异比较［J］.医学与社会，2011，24(1):98 －99.

［3］佟 野，于晓松.住院医师规范化培训改革的现状与思考［J］.现代医院管理，2011，42(3):48 －51.

Consideration of Training System for Resident Doctors in China

ZHANG Zheng-feng
(Department of Orthopedics，Xinqiao Hospital of Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)

The training system for resident doctors in our country is at an early stage of development and lags behind advanced countries.By relating China’s medical situation and learning from advanced experience of the overseas training systems，we hope to gradually construct and improve the training，assessment and evaluation systems.

resident doctor;training system;assessment;evaluation

G640

A

1006－2769(2012)01－0039－02

2011－11－29

张正丰(1968－)，男，四川青川人，博士，骨科学主任医师。