张冠鑫,韩 林,徐志云,李白翎,汪 斌,赵志青,沈洪兴,申晓军
(第二军医大学长海医院外科教研室,上海 200433)
心脏外科住院医师规范化培训的问题及思考
张冠鑫,韩 林,徐志云,李白翎,汪 斌,赵志青,沈洪兴,申晓军
(第二军医大学长海医院外科教研室,上海 200433)
心脏外科作为外科的重要分支,专业性强、风险高,并未在全国医院普及和开展,但因其学科特点,有助于培养住院医师的临床综合能力,而且心脏外科疾病的基本知识、基本理论、基本操作和部分危重病人的抢救处理技能已成为医生临床知识结构中必不可少的部分,住院医院规范化培训中应重视并创造条件安排心脏外科的培训。本文结合心脏外科培训工作的体会,探讨了住院医师心脏外科规范化培训的一些问题,从四个层面提出了改进措施,有利于制定更科学更实际的培训方案、帮助住院医师在有限的培训时间内完成培训目标。
心脏外科;住院医师;规范化培训
心脏外科是外科学的重要分支,涉及的理论知识广、手术操作要求高,其特点是应用基本外科技术与现代高新治疗技术的紧密结合来治疗心脏、大血管和心包疾患,低温体外循环和脏器保护是其基本临床技术和理论基础。住院医师规范化培训是医学教育的一个特有阶段,是指医学专业毕业生完成院校教育后,在经认定的培训医院接受以提高临床技能为主的培训阶段[1]。目前我国开始普遍实施住院医师规范化培训制度,作者所在教学医院成为上海市首批住院医师规范化培训基地之一。心脏外科部分住院医师参与了规范化培训工作,由于心脏外科专业的特殊性,对如何做好本专科轮训工作尚缺乏经验。本文结合轮训实践中存在的一些问题,结合学科专业性和特色,探讨如何做好心脏外科住院医师规范化培训的工作。
心脏外科是起步较晚、挑战性极高的外科分支,专业性强,设备和技术要求高,已经成为一门多学科相互交叉的综合学科,往往在一些大城市的三级甲等医院设置这一外科。心脏外科的临床工作主要包括病房、门诊、急诊以及相关科室会诊四个方面,心脏专科医师除了具备精湛的外科技术外,还要有较强的心内科、儿科、监护等技术,同时需要经常与多科室、多部门密切协作。归纳心脏外科的工作有以下几个特点:①学科专业性强,理论和操作要求高。心脏是人体的“发动机”,虽体积小但结构精细、功能重要。心脏功能不好,会累及到其他多个脏器的功能,而其他脏器功能受损,亦可加重心脏的疾病基础,所以要求心脏外科医生除具备心脏专业知识外,还要掌握其他相关科室常见疾病的理论和治疗。除了理论知识的武装,动手实践能力也是衡量一名合格心脏外科医生的重要依据。心脏手术均属于特大手术范畴,手术操作十分精细,尤其是其他外科所没有的体外循环和心肌保护等技术。②危重病人多,工作强度大。在大的心脏外科中心,经常需要接诊各种危重瓣膜病、急性心梗、急性夹层动脉瘤以及心脏功能差和等待心脏移植的患者,这些患者病情危重,随时会出现危及生命的病情变化,加上目前医疗环境的变化、医患关系的紧张,必须要求心脏外科医生具备高度责任心、爱心和高操的临床水平。从疾病人群分析,心脏手术患者往往以老年人和小孩居多,老年人身体营养状况较差、常长期合并多种疾病或器官功能的减退,而小孩与成人不一样,心肌发育不成熟、抗打击能力差,且往往合并的先天性心脏疾病病理生理十分复杂,给心脏外科带来了巨大的挑战。③付出多,成长周期长。心脏外科的专业特性、疾病种类以及工作强度,决定了从事该专业的医师必须不计个人得失、全身心投入临床工作,扎实锤炼临床基本功。心脏外科手术对医师的动手操作能力要求高,且手术效果与手术时间的长短有关联,所以早期年轻医师的动手锻炼机会较少,熟练专业的手术技巧需要较长时间的训练。在欧美等国外心脏外科中心,专科医师培训有一百多年历史,它使专科医师的培养更具科学性、规范性和系统性[2]。从事心脏外科的医师必须具备传统外科的基础、多年的专业医师培训,方能进入心脏外科领域工作。这一点值得我们借鉴。
参加规范化培训的住院医师来源广,基础学历不同,临床基础有差异[3],大部分年轻医师在读书实习期间并未涉及心脏外科的临床工作,而且往往存在“未必从事这么难的外科”的想法而缺乏必要的动力和积极性。非心脏专科医生往往谈“心”色变,在既往接受的理论学习和工作实践中较少涉及心脏外科的知识。因此,在住院医师规范化培训过程中是否要安排心脏外科这一专业性过强的科室进行培训、培训多长时间等问题上有一定争议。但笔者认为心脏外科的培训是非常有意义的,如果培训医院有条件应该尽量安排培训。
心脏外科专业性强、风险高、投资大,造成了其无法在全国各家医院得以普及,相比于国内庞大的心脏病患者群体,目前相关的医疗资源明显短缺。近年来,由于心脏外科的工作性质,有志于从事“高风险、高强度”科室的医师越来越少(国外医院亦面临以上难题),造成目前心脏外科领域的专科医师数量严重不足,相当一部分病人无法获得及时的专业治疗。但是心脏外科的发展可以带动相关科室的临床水平,提升医院的综合临床实力,现有不少医院相继成立了或正在筹划成立心脏外科,政府和医院也加大对心脏外科专业的投资,加上近几年心脏外科新技术的不断出现和推广,使得该学科在我国发展迅猛。而目前存在的重要瓶颈问题就是专科医师数量严重不足以及如何加强加快专科医师的正规培训。住院医师规范化培训制度的实施为心脏外科人才培训提供了良好的契机和平台,应合理安排心脏外科的规范化轮训,储备和培养心脏外科专业的后备人才,以满足日益增加的心脏疾病诊治需求。
心脏和全身各大脏器息息相关、密不可分。临床上严重的心脏外科患者往往就诊时伴有脑肝肾肺等器官功能的障碍,心脏体外循环术后也常出现全身不同脏器的功能不全或衰竭,一名合格的心脏外科医师应具备处理这些问题的相关知识和技能,综合判断病情,及时实施个体化救治。例如,急性主动脉夹层的临床表现十分多样,可表现为昏迷、截瘫、胸背痛、呼吸困难、无尿、便血等,甚至有牙痛或耳痛等[4],涉及到神经科、呼吸科、心脏科、肾内科、消化科、骨科、耳鼻喉、口腔科等科室,所以在学习心脏外科知识的同时可以将其他科室相关知识加以整合串联。其次从操作技能上分析,掌握心脏外科的操作对从事其他专业很有帮助,比如掌握了深静脉置管、体腔引流管放置、气管插管等技术,或者掌握了血管损伤吻合修复或置换的技能,对以后从事其他科室大有益处。心脏外科学的综合性、复杂性及快节奏的特点,有助于培养医学人才的综合能力。
因此,无论是从学科专业的发展方向,还是提高以后临床工作的能力和医疗安全角度法分析,都很有必要掌握一些心脏外科的知识,特别是基本知识、基本操作和急救能力。所以安排住院医师参加心脏外科的规范化培训是十分必要的。
作者所在单位长海医院胸心外科为国家重点学科,师资力量雄厚,临床资源丰富,为住院医师的培养和深造提供了广阔的平台,经过多年努力,积累了一定的教学经验,但也发现在培训工作中存在一些问题:①培训目标笼统,缺乏层次性。当前科室住院医师规范化培训的要求和目标看似健全、详细,但缺乏灵活性和层次性,并未针对学历不同、工作年限不同、科室轮训时间不同、目的需求不同的住院医师设立相应的培训目标。现行的统一标准的培训安排难以适合多种学制、各种类型的住院医师培训,难以实现以学生为中心的临床医学人才培养[5]。②重视程度不够,监督机制欠健全。这其中包括带教教员和住院医师双重因素。心脏外科临床工作十分繁忙,部分教员对教学缺乏耐心,对年轻医师的培训缺乏必要的思考和精力投入,“重干活轻传授”,往往吩咐他们做具体临床工作而缺乏理论知识的传授和讲解。部分住院医师在轮训期间或缺乏主动学习意识、或缺乏学习热情,往往对动手能力培养感兴趣、对理论知识学习感觉枯燥,甚至只注重与自己专业相关的知识学习,对通科知识掌握不够重视,影响了轮转培训质量。以上情况并没有受到有效的监督和及时的纠正。③缺乏灵活的教学手段和方法,不能因材施教。临床医师往往并非大学全日制的授课教员,缺乏丰富的教学手段,目前的教学往往以教师为主导,学生被动接受,互动性差,对不同层次的住院医师培训教学更难以做到因人而异。④缺乏鼓励机制,导致学习缺乏主动性。现有的考核和评估体系往往是惩罚为主,年轻住院医师多自尊心强,个性鲜明,因为临床经验等原因,在工作中难免会犯错挨批,在受批评或惩罚后易产生受挫感,导致学习热情下降。
针对存在的相关问题,我们从四个层面探讨解决的办法,以进一步完善心脏外科住院医师规范化培训工作。①管理层面。培训医院的领导和心脏外科主任应该高度重视住院医师的培训工作,根据住院医师的目的需求、教员的带教能力和医院科室的实际情况,设计从低到高的多层次培训目标,并根据目标制定不同的培训方案;定期召开座谈会,认真倾听住院医师反馈意见,及时对目标和方案进行必要的改进和调整。健全表扬和鼓励为主的相关机制,立典型、树形象。例如每年医院开展“院优秀临床培训医师”和“轮转科室优秀医师”评比,通报表彰并给与一定奖励,并将评选结果记入培训技术档案,作为医师职称晋升时的参考标准。而对学习缺乏主动性的年轻医师教员应该积极引导教育,尽量避免打击学习的积极性。②教员层面。美国多数资深外科学教育家认为,不管采用何种训练方法,专业方面的典范人物或良师是专业选择和事业发展中最为重要的因素[6]。要达到良好的教学效果,带教教师的人选至关重要。因此,在选定带教教师时,要求其必须具有高度的责任心及丰富的临床经验,必须具有一定的教学能力及敬业精神。医院和科室要注重心外科师资队伍的建设,高度重视教员层面的培训和选拔。例如作者所在单位每年举办两期“青年教师师资培训”班,邀请校特级教员和A级教员教授教学理念和授课技巧,增加临床带教教员的积极性和授课水平。此外,也应建立科学规范、行之有效的教学质量评估体系。如制订“住院医师带教质量评价表”,让参加培训的心外科住院医师对指导教师进行评分,并将指导教师在培训工作中的表现和业绩作为职称晋升及评优的依据之一。③教法。教法包括教学方法和手段,好的教法应该体现“以学生为本”、增加教学效果。心脏外科的专业性强,带教教员应该针对不同层次和水平的住院医师采用不同的教学方法和教学手段,以提高他们的临床水平。例如作者单位采用虚拟现实技术设计的心脏解剖教学系统作为教学手段应用于住院医师的培训中,反应强烈、效果良好。在提高住院医师的学习兴趣和能动性方面,作者亦做了一些尝试,在科室中开展住院医师的“Journal Club沙龙”,由教员和住院医师共同商议授课题目并提前布置,由住院医师轮流上台主讲,教员带领其他住院医师在台下进行提问和补充。这种教学方法课堂气氛轻松活跃、印象深刻、事半功倍。④培训医师自主层面。每名住院医师首先都要具备求学的主观能动性,在进入心脏外科培训学习前,应该和上一批轮转医师交接班并与负责临床培训的教师沟通,提前知道培训的目标和方案,反映每个人的想法,再制定个人目标。在轮训过程中,要及时向带教教员反馈学习心得和成效,实现师生间的自由对话,达到教学相长。其实,正是因为心脏外科的特点,才可以培养年轻医师良好的理论和实践结合能力、科研和创新能力。
在现有的医疗环境和心脏疾病日趋高发的背景下,心脏外科疾病的基本知识、基本理论、基本操作和部分危重病人的抢救处理技能已成为医生临床知识结构中必不可少的部分。医院在住院医师的心脏外科规范化培训中应充分重视,加大投入,积极创造条件,心脏外科教师们应该结合心脏外科工作特点,制定科学的培训目标,在临床培训中不断发现问题,主动改进传统教学模式,综合应用多种教学方法,对住院医师加以引导,确实有效地培养国家和人民需要的高质量医学人才。
[1]王 宁,王雅杰.肿瘤专科住院医师规范化培训的思考[J].西北医学教育,2011,19(1):98 -100.
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[3]孙沁莹,黄 怡,徐晓璐,等.提高住院医师规范化培训中检体诊断技能教学效果的思考[J].西北医学教育,2011(19):214-216.
[4]Karthikesalingam A,Holt PJ,Hinchliffe RJ,et al.The diagnosis and management of aortic dissection[J].Vasc Endovascular Surg,2010,44(3):165-169.
[5]范慧慧,朱 军.临床医学人才培养模式的转向在高等医学课程改革中的体现[J].医学教育探索,2009,(8):349-351.
[6]Ko CY,Whang EE,Karamanoukian R,et a1.What is the best method of surgical training?A report of America’s leading senior surgeons[J].Arch Surg,1999,133(8):900-905.
G642.45
A
1006-2769(2012)02-0403-04
2011-12-09
长海医院教学改革基金
张冠鑫(1980-),男(汉族),福建莆田人,外科学博士,第二军医大学附属长海医院外科学及野战外科学教研室讲师、胸心外科主治医师。
申晓军(1977-),男(汉族),山西人,外科学博士,第二军医大学附属长海医院外科学及野战外科学教研室、教学组长,从事医学教育研究。