挤压综合征的急诊护理体会

王雪英

(广西凤山县人民医院,广西 凤山 547699 E-mail:fswxy0808@126.com)

挤压综合征(crush syndrome)是指人体四肢或躯干肌肉丰富部位,遭受重物挤压或长时间的压迫,肌肉组织大面积变性坏死,有毒的代谢产物吸收入血,出现肢体肿胀、运动障碍、高钾血症、肌红蛋白尿、急性肾衰竭为特征的临床综合征。随着国家基础建设的扩大,交通运输的发展,各种重物压砸及交通碾压事故导致的挤压综合征也越发频繁,如果救治不及时,轻则造成患者肢体残缺,重者出现多器官功能衰竭,危及生命。合理的急救护理有助于挽救患者生命和减少伤残。近年来我院救治了挤压综合征患者12例,通过对其进行早期积极的救护,取得了满意的效果,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

2011年7月～2012年2月本院共救治挤压综合征12例。其中,男9例,女 3例;年龄18～64岁。致伤原因:建筑及隧道倒塌挤压6例,机械砸伤2例,交通碾压4例。受伤持续时间在5～32h。挤压伤部位:下肢7例,上肢3例,骨盆2例,其中2例合并胸腹部挤压损伤。救治时,本组患者均伴有不同程度的休克,其中2例呈昏迷状态。5例出现无尿,7例出现每小时尿量少于17ml。挤压伤侧肢体明显肿胀、活动障碍,动脉搏动微弱或消失。生化检验提示全部患者均具有肌红蛋白尿、高血钾、酸中毒和急性肾功能衰竭。12例患者中8例进行了筋膜切开减压术,4例直接进行了截肢术,无死亡病例,急诊救治成功率100%。

2 救护对策

2.1 院前急救护理

2.1.1 常规外伤救护 接到呼救电话,详细记录伤者所在位置、受伤情况,准备相关急救物品后迅速出诊,同时根据呼救信息,电话指导现场人员对患者进行必要的救治,如本组中1例合并有一氧化碳中毒患者,需尽快降低室内一氧化碳浓度,脱离中毒,保持呼吸循环的通畅,防寒保暖等,以提高生存概率。到达现场后,护理人员应迅速查看患者,通过“一听二看三摸四问五测”的快速检诊程序,了解致伤原因和方式、肢体受压和肿胀时间、局部及全身症状。以对患者伤情进行评估。对尚未解除重物挤压者,需尽快解除重物压力,将病人转移到安全地带,避免继发损伤。但是对于长时间肢体受压的患者,由于肌肉缺血坏死,大量钾离子释放,有导致循环障碍、心跳骤停可能,我们常规在受压肢体近端予止血带适当捆扎后再解脱肢体[1],避免了大量有害物质快速进入循环系统,加重全身反应。注意并记录止血带使用时间,待开通静脉通道大量补液,再予逐步放松。

2.1.2 基础生命征的支持 严密监测患者生命体征,保持呼吸道通畅,并予面罩吸氧,对昏迷患者,由于其口腔部异物或舌根后坠导致气道梗阻,需即时清除气道,头转一侧。本组12例患者中1例进行了气管插管。全部患者均现场及时地留置尿管,并记录每小时尿量、尿色变化,以利于判断休克的严重程度及治疗效果[2]。

2.1.3 局部护理 伤肢的异常活动不但会诱发疼痛还会导致坏死组织毒素的扩散,加重休克。因此,在解除重物的压迫后,我们常规配合医生对患肢进行制动,并根据患者疼痛程度按医嘱给患者肌肉注射哌替啶50～100mg。对有开放口出血患者,我们多采用敷料加压包扎止血,但对有活动性出血者用血管钳夹出血点或结扎止血。注意避免抬高伤肢,以免影响远端血运,加重肢体缺血。测量伤肢的周径,根据肿胀三级分度[3],严密观察伤肢肿胀程度的变化。

2.1.4 静脉通路的有效建立 根据现场测得的生命指征、神志、尿量、皮肤黏膜色泽温度等变化判断,本组挤压综合征患者均存在不同程度的血容量不足和微循环障碍,需快速有效地补液以纠正休克,降低并发症,提高生存率。根据需要,我们常规使用静脉留置针穿刺,避开伤肢,开放2条静脉通路,在快速输入500～1000ml平衡液后,接 5%碳酸氢钠200～250ml,以纠正酸中毒程度,碱化尿液,保护肾功能[4]。在给予适量的晶体液后再予低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等液体静脉滴注扩容。在补液过程中,应随时观察患者神志及呼吸、脉搏、血压等,根据患者的血压、尿量的变化,对输液速度随时进行调节,以免因输液过快引起心力衰竭及肺水肿,如经予大量补液后患者仍存在低血压,可根据医嘱适量使用血管扩张剂改善微循环。本组患者经上述处理后,休克状态得到了有效的纠正,顺利到达医院接受治疗。

2.1.5 安全转运 由于现场条件有限,经初步救护后,应马上转送到医院。挤压综合征患者处在休克阶段,生命体征不平稳,要利用车载多功能监护仪持续监护患者的生命体征,密切观察患者神志、尿量等,保持呼吸道通畅,持续给氧,必要时予简易呼吸器辅助呼吸。维持有效的静脉输液,快速、安全的转运病人。同时与医院急诊科保持联系,报告病人伤情,使急诊科及时掌握患者的病情变化,做好抢救准备。

2.2 急诊室救护措施 患者转运到医院急诊室后,立即进入院内急救绿色通道,启动严重创伤急诊抢救预案流程。在医生对患者进行评估及处理时,快速采血,完成血常规、肾功能、电解质及血气分析等实验室化验的送检,同时进行相关的X线、CT、B超等检查并通知手术室及相关专科会诊,告知患者基本情况。避免因等待检验结果而延误时间,加重患者的病情。一旦医生明确诊疗方案后即由绿色通道护送至手术室行伤处切开减张,甚至截肢,或送ICU行透析疗法等进一步救治。

3 小结

挤压综合征是急诊外科的急重症,按照急诊医学要求,在救治过程中,急诊护理人员应有过硬的急救能力,知识扎实,抢救操作熟练有序,积极配合医生,进行有针对性的护理,才能有效地挽救患者生命,减少并发症的发生。同时由于挤压综合征事故发生的现场多在工矿、道路及崩塌建设物内,施救环境复杂危险,患者伤情复杂,护理人员需具有良好的心理和身体素质,不畏艰险,才能为患者赢得宝贵抢救良机。

[1]王威,唐佩福,王岩.挤压综合征救治原则的争议探讨[J].军医进修学院学报,2011,32(4):404-406.

[2]谢小芙,陈中梅.严重创伤病人并发挤压综合征的护理[J].现代医药卫生,2010,9(11):12-13.

[3]吴在德.外科学[M].5版.北京:人民出版社,2000.

[4]Gonzalez D.Crush syndrome[J].Crit Care Med,2005,33(1 Suppl):S34-S41.