外科急腹症理论授课探讨

易秉强

(首都医科大学附属北京朝阳医院普外科，北京 100020)

外科急腹症理论授课探讨

易秉强

(首都医科大学附属北京朝阳医院普外科，北京 100020)

文章对外科急腹症的理论授课教学进行了探讨。授课教师应该具有丰富的临床经验，并善于积累临床资料。授课时应该突出重点，把医学基础知识和临床知识结合起来，帮助医学生培养正确的临床思维。

急腹症;外科;教学

外科急腹症是以急性腹痛为主要表现的临床急诊情况，常常需要手术治疗。它具有发病急剧、临床表现复杂多样、涉及病种繁多等特点，临床工作中容易出现误诊、漏诊甚至医疗事故，因此外科急腹症一直是普通外科的难点。对于医学本科生来说，外科急腹症的完整教学应该包括外科学理论大课、见习和手术参观等多个环节。外科急腹症理论授课的目的主要是让医学本科生在短时间内掌握外科急腹症的基本概念和正确的临床思维，为以后见习和临床工作打下良好的基础。医学本科生由于对外科急腹症缺乏感性认识，面对纷繁复杂的急腹症往往感到无从下手，因此外科急腹症的理论授课一直是外科教学中的难点。笔者近年来多次为首都医科大学的医学本科生讲授这部分内容，故本文结合自己的教学体会，对外科急腹症的理论授课进行初步探讨。

1 善于积累和使用临床资料

打铁先要本身硬，一个教师如果没有丰富的临床经验而想把外科急腹症的内容讲得生动活泼是不可想象的。只有临床经验丰富的教师，才能在讲课时将一些典型的病例信手拈来，巧妙地穿插到课堂教学之中。

教师不但要具备丰富的临床实战经验，还要特别重视临床病例资料的收集，才能更好地传授知识。外科医疗工作繁琐忙碌，医生常常无暇顾及积累资料，这就需要医生有持之以恒的毅力才能尽量保存有价值的手术照片、录像以及影像学资料等。笔者在多年的临床工作中，积累了上百例急腹症病人资料，包括一些典型的肠坏死手术照片、胃穿孔的CT片等。课堂教学时，教师从这些资料里面精选出典型的病例插入到课件中，不仅能给学生以视觉上的冲击、增加其感性认识，还能提高学生的学习兴趣，收到事半功倍的教学效果。现在便携式数码产品已经普及，可以随时保留典型病人的体征、手术所见等资料。在大型医院中，内镜、CT、MRI等资料在医院各科室之间都已经联网共享，医生不需要拍摄胶片，而直接从计算机下载即可保存，这样保存的电子版资料清晰度更高。

2 精心备课，突出教学重点，充分利用多媒体

由于外科急腹症涉及肝脏、胆囊、胆道、胰腺、脾脏、胃肠、阑尾、肾、输尿管等多个器官，病种繁多，在短短的2到3个学时中把这些疾病都讲透是不可能的。因此教师在授课前要按照教学大纲的要求，精心备课，合理分配时间，突出教学重点。

涉及急腹症的具体疾病会有相应的大课讲授，因此不宜花费过多时间去讲一些具体的疾病，教学重点应该放在概论方面，包括如何全面而有重点地采集病史了解病人的主要症状、如何查体、如何选用合适的辅助检查、如何诊断和鉴别诊断、治疗原则是什么，等等。在讲述概论的过程中可以列举一些常见的急腹症疾病，将其串联起来。

如何全面而有重点地采集病史是医学生需要掌握的重点之一。病史是打开诊断门户的钥匙，病史对于正确诊断有时能提供50%以上的信息。急腹症患者由于较为痛楚，配合上常欠佳，加之时间又紧，采集病史存在不少困难。一个合格的医师要以高度的同情心和良好的服务取得患者和家属的依赖和配合，在问诊中既要全面又要抓住重点。有时候患者并不知道哪些病史能提供更多的有用信息，往往想到哪里就说到哪里，这时就需要医生有针对性地提问。医生诊断疾病过程其实从问病史的时候就已经开始了，比如:如果医生考虑“消化道穿孔”，就可以询问患者既往是否有胃十二指肠溃疡病史或长期口服非甾体类镇痛药物的病史;如果考虑肠系膜血管性疾病就可以询问患者是否有房颤病史。现病史询问过程应该以腹痛为中心，详细了解腹痛的诱因、性质、程度、演变过程等。另外，是否有伴随的症状如发热、恶心、呕吐、停止排气排便等都要了解，女性病人还要注意月经、婚育史。

在查体方面，第一要强调充分暴露腹部，笔者曾经见过一例因腹股沟嵌顿而导致肠梗阻的病人，接诊医生因为没有充分暴露腹股沟部而未发现腹股沟嵌顿疝，造成漏诊。腹部检查时应特别注意疼痛的检查，如疼痛部位、有无合并肌紧张和反跳痛及程度。有没有腹部包块、肝脾是否肿大、有无移动性浊音、肠鸣音的情况都要了解。对于怀疑肠梗阻或便血的病人，应行肛门指诊检查。为了强调肛门指诊的重要性，笔者多次列举了一个在担任住院总医师时候会诊的病例，患者是一位老年男性，主诉为“轻微下腹痛合并伴排尿困难”而到急诊就诊，急诊医生诊断为“急性尿潴留”，给予导尿治疗后请普通外科二线医生会诊，笔者通过体检发现患者下腹部有压痛，并伴有轻度肌紧张，行肛门指诊检查发现有直肠肿瘤，进一步行CT检查提示盆腔有积液，最后诊断为“直肠癌合并穿孔”，通过行直肠癌腹会阴联合切除手术，患者得到了及时的救治，并且证实了术前诊断。从这个病例可以看出，一些老年病人由于对腹痛敏感性较差，这时全面而仔细的查体就显得尤为重要。如果忽视了肛诊，就可能漏诊，导致患者失去手术时机而危及生命。

教学中应强调辅助检查并不是越昂贵就越好，而是应该选择对诊断最有帮助的检查。比如怀疑胆囊炎的病人，B超检查就是简单而有效的检查;怀疑消化道穿孔的病人，立位腹平片往往就能有阳性发现;CT检查对于实质和空腔脏器的病变均能良好地显示;如果发现腹腔内有积液又不能判断性质，腹腔穿刺是一个简单有效的方法。当然，在具备同样的诊断价值时，无创伤检查优先于有创检查、价格便宜的检查优于昂贵的检查。

在治疗方面，应该强调如何正确地掌握手术指征是非常重要的，因为这直接关系到患者的生命安危。即使经验丰富的医生也不一定每次都能准确地诊断出是什么急腹症，但往往能正确地决定患者是否需要立即手术［1］。

多媒体教学已经被广泛使用多年，起到了传统的教学工具不可替代的作用。课前要精心制作ppt课件，文字内容要言简意赅、突出重点，不宜粘贴大量文字内容;适当运用图片、录像等资料。当然，如果借助于专业设计公司，甚至可以把某个疾病发展过程或某个手术过程做成三维动画，非常直观。好的课件可以为一堂精彩的讲课增色不少，在具体讲课时还要充分运用课堂教学艺术［2－3］。

3 将医学基础知识和临床疾病结合起来

急腹症的一个最主要特征是急性腹痛，大部分患者是因急性腹痛来就诊，急腹症的诊断在很大程度上就是急性腹痛的鉴别。腹痛有内脏痛、腹壁痛、牵涉痛等，各有不同的生理特点，在授课时将临床表现和以前学过的神经解剖和生理知识结合起来，可以使学生体会到知识的连贯性，有助于学生加深理解。腹痛按神经支配、传导途径不同分为三类:第一类是内脏性腹痛，其特点是定位不明确，对刀割、针刺、烧灼等感觉很迟钝，但对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，疼痛感觉十分灵敏，常伴有恶心、呕吐等消化道症状;考虑到部分学生可能参加过阑尾手术，可以举例说明在寻找阑尾时可能因牵拉肠管而导致病人恶心、呕吐、腹痛等症状，这就属于内脏性腹痛。第二类是躯体性腹痛即壁层腹膜痛，为壁层腹膜受刺激后产生的痛觉，定位准确，疼痛敏锐，当刺激强烈时，可引起同节段脊髓神经支配的肌肉的反射性收缩或强直。临床上常见的“板状腹”即由于消化道穿孔时消化液刺激腹膜所引起腹肌强直所致。第三类是牵涉痛，为内脏痛达到一定强度后，出现相应的浅表部位疼痛和感觉过敏，其产生机制是因为内脏和躯体神经冲动都需要经脊髓后角传入中枢，在脊髓后角处两者可发生突触联系，当内脏性疼痛通过脊髓传人中枢时，由于大脑皮质的感觉冲动常常来自于躯体神经，故对于内脏性疼痛也误认为来自同一脊髓节段支配的皮肤。例如急性胆囊炎时，可引起右肩胛下角处疼痛或感觉过敏;膈肌受炎症刺激引起肩痛;心肌梗死引起左上臂和前臂内侧疼痛等。

虽然内脏性腹痛的定位通常不十分明确，但还是有一定的规律可行。教学中运用图片、并结合组织胚胎学和解剖学知识，可以帮助学生加深理解。来自于胚胎前肠的器官，例如食管下段、胃、十二指肠上部、肝脏、胆囊及肝外胆管、胰腺都是由位于胃小弯腹腔动脉前方的腹腔神经丛支配，腹痛一般定位于上腹部;来自于中肠的十二指肠远端、空肠、回肠、升结肠和横结肠由肠系膜上神经丛支配，故疼痛一般定位于脐周;横结肠以下的肠管由肠系膜下神经丛支配，故疼痛一般定位于下腹部。

4 培养正确的临床思维

近日新浪等多个门户网站都介绍了一些著名大学的公开课，其中一些先进的教育理念非常值得学习。哈佛大学的TalBen-Shahar博士讲授的积极心理学广受欢迎，他认为自信和善于思考并提出问题对于成功至关重要，正确地提出问题可以发现真实，并创造出各种可能性(Questions creat reality，they creat possibilities)。成功的教育不能让学生以问号开始而以句号结束，而是要让学生在学习和实践中能不断地提出新的问题。同样，急腹症的教学目的就是帮助学生掌握基本概念从而增强自信心，学会正确的临床思维方法，并在以后的临床实践中发现新问题，推动医学事业的进步。

著名外科学家祝学光教授提出了外科急腹症的以问题为中心(PBL)，即以症状引领疾病的启发式的教学方法［4］。同一个症状可以由不同的疾病引起，反之，一个疾病也可能表现为不同的症状。这就要求医生在具有良好的基本功的基础上，辩证地思维，才能得出正确的诊断。诊断时应围绕腹痛这个症状，结合其他伴随症状，由外及里、层层分析，首先要排除内科、妇科急腹症，如肺炎、糖尿病酮症酸中毒引起的腹痛、盆腔炎等，再根据病变的性质，来决定是哪一类的外科急腹症。一般来说，实质性脏器腹痛呈持续性，而空腔脏器的腹痛呈间断性。如果腹痛由间断性变为持续性则往往说明病变加重，甚至器官坏死。在授课时通过一个症状将很多疾病横向联系起来，有助于医学生理解记忆，掌握正确的外科急腹症临床思维。

总的来说，外科急腹症的理论授课作为整个急腹症教学的一个重要部分，应该由临床经验丰富并善于总结的教师来讲授，在讲课时应该突出重点，充分调动学生的积极性，并帮助学生掌握正确的临床思维。

［1］祝学光.应严格掌握急腹症剖腹探查术的手术指征［J］.中国实用外科杂志，2003，23(7):385-386.

［2］陈向东.关于医学临床课讲授技巧的探讨［J］.西北医学教育，2010，18(6):621-623.

［3］缪晓辉.医学本科生临床教学必须处理好的几个关系［J］.中国高等医学教育，2007(8):89－90.

［4］顾 晋，祝学光，杨宗于，等.外科教学模式的转变［J］.医学教育，1997(5):14－16.

Exploration of Theoretical Lecturing of Surgical Acute Abdomen

YI Bing-qiang
(Department of General Surgery，Beijing Chaoyang Hospital，Capital Medical University，Beijing 100020，China)

Theoretical course of surgical acute abdomen was discussed in this paper.Teachers should have extensive clinical experience and be good at accumulating clinical data.During the lectures，instruction should be focused，basic medical knowledge should be combined with clinical knowledge and help medical students to cultivate the right clinical thinking.

acute abdomen;surgery;teaching

G642.0

A

1006－2769(2012)03－0620－03

2012－02－01

易秉强(1969－)，男(汉族)，江西进贤人，副主任医师，博士学位，主要从事胃肠道良恶性疾病的诊治研究工作。