胸腔镜手术教学方法的探讨

蒋 伟，林宗武，王 群

(复旦大学附属中山医院胸外科，上海 200032)

胸腔镜手术教学方法的探讨

蒋 伟，林宗武，王 群

(复旦大学附属中山医院胸外科，上海 200032)

胸腔镜手术具有创伤小、恢复快、痛苦小、美观等特点，近年来胸腔镜手术发展迅速，如何更好更快地学习胸腔镜技术成为焦点。从胸腔镜手术的特点出发，分析了学生学习的方法、环境、路径等，以期能更好更快地掌握胸腔镜手术技术，为患者减少痛苦。

胸腔镜手术;手术教学;教学方法

胸腔镜手术具有创伤小、恢复快、痛苦小、美观等特点。目前，胸腔镜下肺叶切除、食管癌切除、全胸腺切除等已经渐次成熟并在逐步推广中。胸腔镜手术已经被绝大多数人所接受。

在以往的胸腔镜学习模式中，要求先掌握开胸手术，然后才学习相应的胸腔镜手术。随着胸腔镜的广泛开展，此种模式已受到一定程度的挑战。对于广泛开展胸腔镜手术的医院而言，低年资医生所接触的开放手术甚至少于胸腔镜手术，因此往往是开放手术与胸腔镜手术同时学习。而手汗症、肺大疱等手术，在有条件的医院基本上已经废弃了开放手术。因此，如何更好更快的学习胸腔镜手术值得深入探讨。

复旦大学附属中山医院胸外科胸腔镜手术水平近几年来迅速发展，无论在胸腔镜肺叶切除还是全腔镜食管癌切除方面，在国内均处于领先水平，来科室进修、参观学习、观摩的各地医生日益增多。医院成立了胸外科临床技能进展培训中心，有计划地针对国内三级医院副高职称以上胸外科医师，每年组织3－4次手术观摩并进行动物实验指导，迄今为止累计参观人数已超过200人次。在国内数次开展胸腔镜下手术卫星直播，与会者可直接与术者对话，取得了良好传播效果。以下，作者就所工作的科室大量胸腔镜手术教与学过程中得出的经验作进一步的探讨。

1 胸腔镜手术教学特点

观看手术方便。对于常规的开放手术，学习者即使到手术室参观，亦难得到良好的视野，即便处于一助位置，也很难与术者的视野一致。与之相比，胸腔镜视野更开阔，角度更好，通过显示屏，学习者可以很容易看到手术的过程，而且与术者视野一致，故而更能体会术者的意图。

视角与传统视角不一。常规的开放手术只能直视，一般只能从上往下看，看到的结构是三维的，远近容易判断;而现在最常使用的30度胸腔镜可以从各个角度观看，但它却是二维的，缺少距离感，需要在学习中不断熟悉各个角度的解剖及判断距离。

录像方便。胸腔镜成像系统一般都自带有视频输出端口，只要接好录像设备即可以直接录像。对于失败的案例，反复观看录像，能让术者反思失败之处;对于成功的案例，能让术者精益求精，而让学习者反复观摩体会。在反复观看录像过程中，能够反思，减少无效的动作及寻找更合适的方法，以让下次手术更加精准。对于一些特殊案例，保存有珍贵的录像，能让学习者增长见识。比如腔镜下出血的处理、误伤支气管的处理、中转开胸时机的选择等，因其发生率低，可遇而不可求，多录像能够保存一些非常珍贵的经验，给学习者更加直观的理解。

缺少触觉。胸腔镜的一大缺点是缺少触觉，而对于参观者而言，没有触觉反倒减少了与术者的差异。

器械操作角度小。胸腔镜的操作孔小，限制了器械往不同方向的活动，故需有不同角度的器械来减少手术的操作难度。而对于腔镜下直线形切割缝合器的应用，鉴于其大多是直的，而且针砧往下倾斜，故胸腔镜操作孔的设计相当重要，否则摆放器械将变得相当困难。当然，每个操作者有自己不同的操作习惯，有些术者喜欢使用电钩而有些则喜欢使用超声刀，因此选择合适于自己的操作孔让手术变得得心应手尤为重要。

天然胸廓支撑。胸腔镜手术与腹腔镜手术最大的区别在于胸腔有天然的胸廓支撑，可以不使用人工气胸，可以使用开放手术器械进行操作。

2 胸腔镜手术学习的方法

2.1 理论学习

观看录像。鉴于胸腔镜便于录像的优势，各类手术往往有配套的录像，从观看录像学起，熟悉手术过程。先从剪辑过的录像学起，了解手术步骤，然后再观看未经剪辑的录像，了解每个手术操作的细节。在学习过程中，发现有问题的地方再反复研究录像，了解高难动作是如何完成的。另外，自己的手术也可以录下来，术后可以再反复研习，这对减少不必要的动作及危险性动作很有帮助。

制作录像。在很多情况下，手术录像剪辑是更理想的学习方式。在剪辑录像的过程中，需要反反复复观看同一手术动作以截取具有代表性的操作场景，对一些关键性的操作更会了然于胸。录像制作完成以后，还可以请指导教师指点。编辑过的录像较短，可以方便指导教师从头看到尾;经过指导教师点评后能及时发现自己的不足并加以改进。

2.2 实验室学习

可以对学生进行模拟训练箱操作技巧培训。通过训练可帮助初学者开始适应从直视下的三维视觉过渡到监视器的二维视觉，进行定向和协调的适应，以及熟悉各种器械的操作技巧。直视手术的便利条件之一是术者双眼形成的三维视觉在观察物体和术野时，因视角不同，能区别远近和相互间的位置，进行精确的手法操作。通过胸腔镜、摄像和电视监视系统所获得的影像，相当于单眼视觉所见，缺乏立体感，因而判断远近距离时易产生误差。且胸腔镜形成的鱼眼效应则更须术者逐渐适应。模拟箱训练的内容通过主要包括:眼-手配合训练:如拾豆训练;双手配合训练:如递线训练;手术基本操作训练:包括剪纸训练、钳夹训练、缝合打结训练等。

目前电子技术发展迅速，使用普通的摄像头和自制箱子即能达到训练的目的［1］，国内也有专门的设备，故此项训练越来越方便。

动物实验。动物手术实验，主要目的是熟悉组织的分离、显露、结扎、缝合、止血等基本技巧;熟悉各种特殊器械在活体上的使用方法，以及各种脏器的活体手术;进一步加强手术者与助手的操作配合。一般选用大型动物如猪或狗。可练习胸腔镜肺叶切除、食管切除等操作。但是，大型动物实验费用较昂贵，而部分手术如胸腔镜肺叶切除需要大量器械，费用高昂，故推广有一定难度。

2.3 临床实践学习

让学生担任扶镜手。开放手术的学习，目前很少再从动物实验做起，而是从二助到一助再到主刀循序渐进的过程。从第二助手的观看手术为主，了解整个手术流程，再到一助主要参与手术，了解术者的意图，帮助显露。同样的，学习胸腔镜手术，也可以不从动物实验学起。从扶镜手做起，了解手术流程，适应两维视野手术操作，了解各项解剖结构，了解术者意图。作为扶镜手，必须学会同时对镜头远近、焦距和角度进行调节的能力，在最短时间内稳定图像［2］。在学习之初，只能凭借术者的命令操作，而在与术者配合一段时间，充分了解术者操作目的及要求之后，能主动调节好角度，该远就远该近就近，寻找一个暴露手术视野的最佳角度及位置。镜头必须随着术者意图移动，切不可因好奇心脱离了操作视野。当镜头模糊需要清洗镜头时必须先取得术者同意，切不可在术者操作时突然移走胸腔镜，以免造成不可挽回的局面。

让学生担任一助。从扶镜手做起，熟悉手术的操作流程，然后逐渐过渡到助手，帮助术者牵引显露，更深一层次体会两维视野下的操作。一助也可以在术者指导下先进行一些简单的操作，比如做切口、分离粘连、游离下肺韧带，慢慢过渡到游离下肺静脉等。在食管癌切除中，可以先从游离下段食管学起。在术者指导下，尽量避免误伤，同时有术者保驾护航，保证手术的安全性。

3 胸腔镜手术学习的环境

3.1 跟随开展胸腔镜

在胸腔镜广泛开展的单位，有指导教师的情况下，可以从完全不熟悉胸腔镜手术的情况下就开始学习胸腔镜。从扶镜子开始做起，了解解剖特点，熟悉操作流程。

3.2 独立开展胸腔镜

学习者必须具备开放手术的能力及处理胸腔镜手术意外中转开胸处理紧急情况下的能力。比如，我国有很多医院食管癌根治术以左胸入路手术为主，右胸腹左颈三切口手术开展得极少，对于此类医院直接开展胸腹腔镜食管癌根治术就不合适，因为胸腔镜游离食管只能从右胸手术，对不熟悉右胸手术的医师而言，由于解剖结构不够熟悉，直接行胸腔镜手术容易发生误伤。故在开展胸腔镜食管癌根治术前，最好能有较好的右胸腹左颈三切口手术的经验。而俯卧位胸腔镜食管癌手术的最大缺点是出血后中转开胸困难［3］，故对初学者而言，不建议开展此类手术，以免造成严重后果。对于切口选择，可以根据术者原有操作习惯，就胸腔镜肺叶切除而言，有些术者喜欢站在患者背段，而有些术者则喜欢站在患者腹侧，由于术者喜好不同，切口的选择亦不相同。胸腔镜手术相对于腹腔镜手术的一大优势是可以使用下放手术的器械，基至普通的电刀都可以使用。对于器械的选择，有些术者喜欢剪式器械，而有些术者可能偏好于枪式器械，有些喜欢电钩，有些则可能喜欢超声刀或者结扎束，完全可根据自己的习惯选用器械。对于手术清扫的程度，有些单位原先在清扫上纵隔淋巴结时并不显露喉返神经，对于其解剖并不熟悉，这些单位能否直接开展胸腔镜手术还是应该是在其对开放手术做得更好时再行考虑仍值得商榷。

3.3 特殊手术

对于手汗症的治疗，一般无开放手术，且由于手术操作相对简单，因此，只要对解剖足够熟悉，对已经掌握开放胸外科手术的医生而言即可直接开展。

4 胸腔镜手术学习的路径

4.1 先学习胸腔镜手术还是开放性手术

对于高年资医师而言，学习胸腔镜的困难更大程度上是因为胸腔镜的特殊性，包括二维视野及无法使用手去感觉等特点，故一般要求学习胸腔镜者应该是先掌握了开放手术操作。高年资医师应该具有处理胸腔镜意外情况的能力。而对于年轻医生而言，胸腔镜手术可以和开放性手术一起学习，甚至可以先学习胸腔镜手术。胸腔镜下所有的特殊操作在开放手术中大多可以应用，而开放手术的很多操作在腔镜下无法完成。把腔镜下所体会得到的新技能用于开放手术中可能会得到意想不到的结果。而在胸腔镜操作下发生的意外，若需要开放来解决，可以由高年资医师协助处理。

4.2 进修学习或者参观

对无任何胸腔镜基础的医生而言，仅靠几天的学习班是不可能学会的。对于初学者，学习班好比是科普教育，能让人了解有这么一回事，而真的要入门，只能到大量开展胸腔镜的医院进修学习，时间基本上必须是半年到一年。对已经能够在胸腔镜下开展常规手术的医生而言，拟开展新的胸腔镜技术时，到手术室参观手术不失为一个好方式，参观一般以1－3个月为宜。对于已经能够开展各类胸腔镜手术的医生，想进一步提高水平时，则只需要重新观看几个高质量的的手术录像即能有进一步的提高，到手术室和术者直接交流能够更好地消化，这即近年来所谓的COE学习，即Center of Excellence。而参加高规格的学习班可以向各个不同中心的专家学习，更能开拓视野。

5 问题与展望

胸腔镜手术的成熟与流程化，往往是在无数的经验积累之后才总结出来的。随着自身水平能力的提高，学有所成后进一步总结，比如单向式全胸腔镜肺叶切除［4］的提出，使手术步骤更加清晰明了，方便初学者学习。而在充分体会到俯卧位食管癌切除术的中转开胸的不便后，便有了现在的侧俯卧位食管癌切除术。

普胸外科近年来最大的进步就是胸腔镜手术的发展，随着胸腔镜手术的普及，操作箱训练及动物实验应用渐少，而临床实践成为胸腔镜手术学习的主要方式。而要在不损害患者利益、保证患者安全的情况下学习胸腔镜手术，学习方法就更需斟酌。通过长时间的教学实践，希望能摸索出适合不同层次医生的不同教学方案。

［1］李进伟，邵怡霞，周永红.自制腹腔镜模拟器在手术学教学中的应用研究［J］.医学研究杂志，2010，39(5):120－122.

［2］周足力，李 运，赵 辉，等.全胸腔镜下肺叶切除手术的扶镜技巧［J］.中国微创外科杂志，2011，11(4):320－321，328.

［3］谭黎杰，王 群，冯明祥，等.一种新的食管切除法——俯卧位胸腔镜食管切除术(附8例报告)［J］.中国临床医学，2009，16(5):720－721.

［4］刘伦旭，车国卫，蒲 强，等.单向式全胸腔镜肺叶切除术［J］.中华心胸血管外科杂志，2008，24(3):156－158.

Research on Teaching Methods of Video-Assisted Thoracic Surgery

JIANG Wei，LIN Zong-wu，WANG Qun
(Thoracic Department of Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 200032，China)

With the feature of minimal invasive，shorter recovery，less pain and beautiful incision，Video-Assisted Thoracic Surgery(VATS)are developed quickly by patients.It leads more attentions on how to learn VATS better and more quickly.Based on the feature of VATS，the methods，environment and paths of VATS is analyzed to help mastering the skills of VATS，which will relive patient’s pain.

video-assisted thoracic surgery;surgery teaching;teaching method

G642.0

A

1006－2769(2012)03－0607－03

2012－01－09

蒋 伟，男，硕士，主治医师，主要从事普胸外科的临床、教学及科研工作。

林宗武