隐性课程与医学职业精神的培养

纪宗淑，刘海燕

(安徽医科大学第一附属医院重症医学科，安徽合肥 230022)

隐性课程与医学职业精神的培养

纪宗淑，刘海燕

(安徽医科大学第一附属医院重症医学科，安徽合肥 230022)

当今社会医患矛盾不断升级，患者和社会呼唤良好的医师职业精神。职业精神是一种专业的态度、价值观、行为和关系的集合，不是学校正规课程内的独立课程，而往往是隐性课程的范畴。医学高等教育过程需要重视隐性课程的开发和利用，在潜移默化中，提高医学生的鉴别能力，使他们不仅获得精湛的业务能力，更要有良好的品德修养，努力做具有良好职业精神的现代医生。

隐性课程;医师职业精神;医学生

在许多医生包括医学生的眼里，十分看重对一种疾病的治疗方法或者一种手术的技术水平。而患者心目中的理想医生是什么?一项全国十座城市4，000名住院患者问卷调查研究表明，患者最看重的，是医师的职业责任感——忠诚于患者的利益，在患者对医院和医师期望的诸多因素中，医师的职业责任感排在首位［1］。一个现代医生的标准，不但要有丰富的医学专业知识及精湛的业务技术，还应具有良好的思想品德修养，即具有良好的医师职业精神(medical professionalism)。现行的医学教育过分偏重诊疗知识和技能的传授而没有真正重视学生的道德教育。心理研究表明，人的品格的形成不可能被老师像倒牛奶一样倒进学生的脑子里，品格的形成更多的是无意识的、内隐习惯的形成过程［2］。

1 隐性课程及特征

隐性课程(hidden curriculum)相对于显性课程而言，是指学校政策及课程计划中未明确规定的、非正式和无意识的学校学习经验。隐性课程中的“课程”并非实指，而是指学生在学校情景中无意识地获得经验、价值观、理想等意识形态内容和文化影响。Hafferty认为，在医学院校里所学的大多数知识来源于隐性课程，他定义这种隐性课程为“在组织机构层面和文化层面发挥作用的一系列影响力”［3］。

隐性课程与显性课程不同，它不是直接而公开地传递理论知识或操作技能，没有固定的教材，没有固定的授课时间和地点，而是以一种间接、隐蔽的、润物细无声的方式进行的。隐性课程蕴涵在学校的各种情境中，如校园环境、课堂学习气氛、教师人格、师生关系、同学关系、师资组织、学生组织、法规制度、评鉴制度、书籍网络、社会实践等［4］。它常常以一种渗透的方式传递道德、知识、理念、情感、价值观等。与注重知识传授和能力培养的显性课程相比，隐性课程更注重人的情感体验和人的全面和谐发展。隐性课程虽然没有列入教学计划，并且不通过正式教学进行，但其一旦“内化”和“升华”，对学生的知识、情感和价值观等方面的影响往往是异常巨大而持久的，甚至可能会影响其一生。当然，这种影响可以是积极的，也可以是消极的［5］。

2 医师职业精神的内涵及我国医师职业精神的教育研究现状

2.1 医师职业精神的内涵

任何职业都有相应的职业精神。具有职业精神的人，一旦选定某种职业，就会爱岗敬业，恪守职业道德。医师职业精神是医生在职业活动中应具备的医学科学精神与医学人文精神的统一。它是医师群体对大众的承诺，是医学这个专业、行业向社会的承诺。医学科学精神强调尊重临床的客观事实和医学规律，依据循证医学的方法，遵循操作规范和程序等指导临床进行有效的防治疾病和防止差错事故。医学人文精神强调以病人为中心，关爱和尊重病人，并把病人的利益置于个人利益之上。2002年由美国内科委员会、美国医师学院和欧洲内科医学联盟共同发起和倡议《新世纪的医师职业精神——医师宣言》，其中提出的3项基本原则和10条职业责任则构成了现代医学职业精神的主要内容［6］。其基本原则是将患者利益放在首位，患者自主和社会公平。中国医师协会于2005年正式签署该宣言，加入推行《医师宣言》的活动，于2011年6月颁布《中国医师宣言》。宣言承诺平等仁爱、患者至上、真诚守信、精进审慎、廉洁公正、终生学习;强调守护健康、促进和谐，是中国医师担负的神圣使命。

2.2 我国医师职业精神的教育研究现状

20世纪80年代以后，西方国家通过医学人文教育来加强医师职业精神且已成为医学教育改革的发展趋势。美国毕业后教育评价委员会(the Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)早在1995年就在其住院医师培训项目中的六项“核心竞争力”中写入了将职业精神作为重要内容。但是在我国，职业精神对大多数医师来说仍然是一个新的概念，对医师的职业精神的要求远远落后于各学科本身的发展。在医学教育课程体系中，依然存在着重视临床技能教育而忽视人文素质教育的现象。2008年10月，北京大学医学部中美医师职业精神研究中心正式成立，其作为一个全国性质的研究机构，目的在于研讨和提出有中国特色的职业精神的理念和行为要求，促进医学职业精神的形成和发扬。

3 医师职业精神培养中重视隐性课程的意义

医师职业精神的培育贯穿于医学生——住院医生——中级和高级医生的成长过程，其中影响因素很多，包括医疗卫生体制、高等教育制度、医院管理、医师自身素质、患者、媒体等因素［7］，需要建立学校、医疗单位、管理部门和行业组织于一体的持续有效的教育体系。在医学高等教育中对医学生进行早期职业精神教育有利于医学生自我人生境界的定位。

医学教育中医师职业精神培养涉及医学人文素养及职业素质教育范畴，与学校正规课程设置中的生物医学教程不同。生物医学教程中专业知识、专业技能的培养长期沿用着被动的教与学的模式。而有意或无意地，以不明确的、内隐的方式，一些道德标准或价值观念通过隐性课程的方式影响着未来的医生们，而且并不是所有的接触都是正面的影响。这些每日接触的隐性课程所带来的影响甚至可以推翻讲课、研讨会等医学院校中开设的正规课程所教授的观念。在医学生从医学院校的学习到医院实习阶段再到走上自己的工作岗位的过程中，他们的基础医学教师、临床实习带教以及上级医生的观点、人格品质，甚至医患关系、患者的评价、社会媒体的关注都对自己以后的从业理念产生影响，有时甚至可以影响某些医生的一生［5，9］。这些影响往往不是正规的显性教学课程所能覆盖得到的。

4 医学生医师职业精神培养中隐性课程的开发和利用

我国的医学专业教学仍然沿袭着医学基础知识学习、临床知识理论学习和临床知识见习实习的阶段序贯学习模式。整个教学过程可分为临床前期的学校教育和临床期的医院教育。在不同的阶段隐性课程有着不同的影响方式。

4.1 临床前期(学校教育)

入学教育。在没有医疗相关知识背景，没有接触临床时，医学生们对于入校后专业及职业取向的选择还存在迷茫，并没有感性的认识，需要进行引导，进行入学教育。在入学典礼上，进行医学生宣誓，郑重宣读《医学生誓言》，让医学生感受职业的神圣感。通过新老同学、师生的互动切身感受、初步了解自己的专业。利用本院校的专业名人影视资料等信息感染新生，让他们热爱学校，热爱专业。

校园教育。长期以来，医学院校教学沿用着相同的教学模式，注重生物科学和临床技能培训，而把人文主义教育放在次要位置。一直以思想政治理论课来代替人文社会科学教育，而对于学生在社会生活中需要处理好的许多关系及价值观方面的困惑却严重缺乏针对性。

医学职业精神是一种专业的态度、价值观、行为和关系的集合，不是学校正规课程内的独立课程，而往往是隐性课程的范畴，作为一个新的概念，难以像显性课程那样容易教授。传统式的灌输式的或说服式的课堂教学模式往往难以把这些观念深入至医学生的内心，而且容易导致学生的逆反情绪。有学者对广州医学院230名学生进行调查，有42.7%的学生认为学校里开设的医学伦理课、思品课效果不明显，对自己的思想影响不大［2］。因此需要不断探索新的教学方式，减少“灌输”，增加“渗透”。对即将进入临床的高年级学生建立非模式化的互动式教学模式，如小组讨论、故事分享、角色扮演、案例分析、视听教学等。Klemenc-Ketis等对医学院校四年级学生采用电影进行职业精神教育，让学生们从旁观者的角度观察思考，认识到医患沟通交流对于疾病治疗的重要性;医患之间需要换位思考;医生处理病人时应该忘记自己个人的愿望和目标;姑息性治疗同其它疾病治疗同样重要等。非常有价值的是，通过观看影片，学生思考自己对于生活和死亡的态度，帮助他们改变错误的价值观［8］。

4.2 临床期(医院教育)

临床期的医学生们往往已经是教学医院的重要力量之一。医学生们即将独立走向社会，成为未来的医务工作者。在理论知识还没有完全转变为实际工作能力，理想与现实医疗环境碰撞之际，此时的职业精神培养对今后的发展至关重要，此时的观念可能影响医学生一生的职业生涯。

医学生们由大学里的理论教师教导转为临床医师带教。与在大学校园内学习正规显性课程不同，医学生们更多地暴露在隐性课程之中，此阶段的实习环境、带教教师的言传身教以及患者和社会对医务人员的评价都会给学生产生较大的影响。在Murakami等对日本教学医院5年级医学生的问卷调查中，学生们肯定了带教老师的模范作用，老师的良心和热情激励着他们，甚至影响他们的职业选择和发展，但也提出了来自老师的消极影响比正面作用更强烈［9］

当今社会，医患冲突不断升级，医疗纠纷不断增加。在临床实践中，会有一些重医术、轻医德甚至违反医疗常规，侵犯患者利益的行为，包括给患者实施不必要的药物治疗及操作以获取经济利益，不尊重患者隐私、言语贬低患者，不注重院内感染的防护给患者造成继发性损伤等。在潜移默化下，要使学生提高鉴别能力，充分认识自我——医学职业——社会及其相互关系，正确处理一些生物科学之外的知识的方法和技巧，不仅获得精湛的业务能力，更要有良好的品德修养，努力做具有良好职业精神的现代医生。

［1］孔祥金，杜政治，赵明杰，等.医学专业精神的核心:医师职业责任感——全国10城市4000名住院患者问卷调查研究报告之二［J］.医学与哲学(人文社会医学版)，2011，32(3):10－15.

［2］黄祖辉，杨劲松.构建医德教育隐性课程的思考［J］.高教探索，2006(3):84－88.

［3］Hafferty FW.Beyond curriculum reform:confronting medicine’s hidden curriculum［J］.Acad Med，1998，73(4):403-407.

［4］张 良，张 琪，赵先柱，等.开发和优化隐性课程对医学素质教育的启示［J］.西北医学教育，2003，11(2):65－96，101.

［5］Mahood SC.Medical education:Beware the hidden curriculum［J］.Can Fam Physician，2011，57(9):983－985.

［6］万学红，吕小岩，郑尚维.医师职业精神研究现状与发展趋势［J］.中国循证医学杂志，2010，10(4):376－378.

［7］马晓丹，刘志飞，闻德亮.影响我国医师职业精神的因素［J］.中国医学伦理学，2011，24(2):193－194.

［8］Klemenc-Ketis Z，Kersnik J.Using movies to teach professionalism to medical students［J］.BMC Medical Education，2011，11(1):60.

［9］Murakami M，Kawabata H，Maezawa M.The perception of the hidden curriculum on medical education:an exploratory study［J］.Asia Pac Fam Med，2009，8(1):9.

Hidden Curriculum and Cultivation of Medical Professionalism

JI Zong-shu，LIU Hai-yan
(Department of Critical Care Medicine，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，China)

Nowadays，with the escalation of doctor-patient conflicts，both patients and society call for good medical professionalism.Professionalism is a collection of attitudes，values，behavior and relationships.It is often a part of a hidden curriculum instead of a separate program included in the formal curriculum.Attention should be paid to the development and utilization of hidden curriculum during the process of higher medical education.Under subtle influence，medical students’ability to identify is improved.Accordingly，it will enable them to not only have excellent professional ability but also have good morality so as to become modern doctors with sound professionalism.

hidden curriculum;doctor’s professionalism;medical student

G642.0

A

1006－2769(2012)03－0469－03

2012－02－16

纪宗淑(1972－)，女，硕士，副主任医师，研究方向为危重病医学。

刘海燕