经内镜治疗上消化道异物69例临床分析

杨 彬

（四川省遂宁市中心医院消化科 629000）

上消化道异物是消化科常见的急症，常引起吞咽困难、消化道损伤及梗阻，甚至可出现严重感染、消化道大出血、穿孔等并发症，必须紧急诊治。而目前内镜治疗已取代外科手术成为治疗的首选方法［1］，绝大多数上消化道异物是可以通过内镜安全取出的。现将本院消化内镜室2010年1～12月对69例上消化道异物患者进行消化内镜检查及治疗的结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者69例，其中男32例（46.4%），女37例（53.6%），年龄8～78岁，平均43.5岁。异物存留时间最短0.5h，最长7d。异物种类:鱼刺31例（44.9%），鸡、鸭骨27例（39.1%），食团5例（7.2%），蛋壳、塑料片、游戏币、摩托车钥匙、蔬果种子各1例（7.2%），另1例未见明确异物。异物最大约3.0cm×1.5cm。异物嵌顿滞留部位:食管入口及上段43例（62.3%），食管中段11例（15.0%），食管下段及贲门6例（8.7%），食管癌术后吻合口狭窄7例（10.1%），胃体、窦各1例（2.9%）。治疗前所有患者均在耳鼻喉科进行电子喉镜检查排除咽喉部异物，其中18例行胸部X线片确定异物位置。大多数骨性异物两端均嵌顿于食管壁。52例急诊采用普通胃镜，其余17例采用无痛胃镜。

1.2 器械准备 采用 OLYMPUS GIF－H260、GIF－XQ260、PENTAX EG－2940电子胃镜，以及鼠齿钳等、异物网篮、圈套器、异物钳等，根据异物不同形状、大小、位置选用不同器件。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 详细询问病史，了解异物种类、大小、吞入时间及有无胃镜检查禁忌证，有胸部X片者仔细分析异物情况，做到心中有数，向患者及家属讲明病情、治疗方法、术中及术后风险并签署风险知情同意书。普通胃镜术前口服体腔器械导入润滑剂（舒泰）5mL润滑消泡，无痛胃镜给予患者吸氧、心电监护、建立静脉通道并注入芬太尼、丙泊酚静脉麻醉。

1.3.2 操作方法 插入胃镜轻柔缓慢，视野要清晰，逐步寻找异物，发现异物后要停止进镜，彻底暴露异物，观察判定异物种类、位置、大小、质地，嵌顿异物要注意有无粘连、出血、活动度及与周围组织结构等情况，再根据异物选用合适的器件，由术者和助手钳取。长条形异物两端嵌顿于食管壁，可试着松动较尖锐的一端，再使其长轴与食管平行钳住异物，钳住后应拖至尽量靠近胃镜先端部，并在活检插入口处用无名指和小指将异物提紧，防止异物再次卡住滑落，特别是无痛胃镜可能造成误吸、窒息，通过咽部时嘱患者头向后仰使咽喉部与口咽部成一直线，并让其做呕吐动作顺势将异物拉出［2］，对于坚硬、光滑、散乱等不易钳取者可用异物网篮取出。对于较硬的嵌顿异物，可试用异物钳将其松动后解除嵌顿［3］。胃腔内异物要根据大小、形态及锋利程度选择是否取出或外科治疗。对于发现食管癌术后吻合口狭窄，可同时予扩张治疗，防止再次出现梗阻。大部分异物（约80%～90%）能从消化道自行排出，而体积较大、较长或形态不规则的异物多需外科手术开胸或开腹取出［4］。

1.3.3 术中及术后注意事项 异物取出后应再次进镜观察有无残余或多个异物，应注意仔细观察异物所在处的黏膜损伤情况，是否有出血、穿孔及黏膜病变，可以给予局部止血、活检处理，若损伤大动脉、穿孔者需住院手术治疗。黏膜有糜烂、溃疡、少许出血者可口服止血、抑酸及黏膜保护药物。术后2h可进食流质无刺激饮食，并嘱患者若有心慌、气紧、胸闷、胸痛、腹痛加重等症状应及时就诊住院观察。

2 结 果

本组69例上消化道异物患者中53例食管异物通过内镜下钳取方式成功取出；包括1例摩托车钥匙嵌顿，大小约3.0 cm×1.5cm，用异物网篮取出（图1），1例鸭腿骨嵌顿，大小约3.0cm×1.0cm，用鼠齿钳取出；11例食管异物被推送入胃腔内解除嵌顿；2例胃内异物体积较小，确认后未进行特殊处理，其中包括1例胃体腔游戏币异物，大小约2.0cm×2.0cm（图2），为8岁患儿，给予无痛胃镜检查，确诊后未进行特殊处理；2例食管异物嵌顿时间较长，嵌入较深，内镜下未能成功处理，后转外科治疗；1例仅见食管黏膜擦挂伤，未见异物。52例急诊采用普通胃镜，其余17例采用无痛胃镜，患者反应较普通胃镜轻，特别是食管入口处异物处理，患者依从性较好，均未出现严重并发症。发现食管癌术后吻合口狭窄7例，其中5例择期给予胃镜下扩张治疗，2例行外科手术治疗。

图1 食管金属异物嵌顿（钥匙）

图2 胃体腔内金属异物（游戏币）

3 讨 论

上消化道异物在临床上是经常遇到的，目前通过消化内镜治疗因为其创伤小、花费小、成功率高成为首选方法，且98%以上的异物可以经内镜取出［5］。通过对本院69例上消化道异物的内镜治疗，作者体会:（1）上消化道异物一旦确诊，且无内镜检查禁忌证者均应在24h内积极处理［6］，异物嵌顿超过24 h，特别是食管异物易发生出血、穿孔、食管主动脉瘘等严重并发症；（2）对于尖锐异物嵌插入食管壁较深、时间较长、估计取出风险较高或已发生较大出血、穿孔者均不能用内镜取出［7］，应立即外科手术治疗；（3）对于老年患者食团梗阻应注意合并基础病变包括食管吻合口狭窄、上消化道肿瘤等，应在解除梗阻后充分暴露、仔细观察黏膜有无病变，对于有狭窄及病变的患者可选择后续治疗包括扩张及活检；（4）对于两端嵌顿异物应先松动一端，特别是锋利异物应保证其长轴和食管管腔平行以防止再次损伤消化道黏膜；（5）术中术者动作应轻柔，尽量暴露异物，观察大小、形态、质地、周边黏膜情况及解剖结构，判断选取适合的方法及器械；（6）上消化异物患者的依从性是影响效果的主要原因［8］，无痛胃镜在治疗时适当给予镇静药可以提高患者的耐受性，降低应激反应，从而消除患者的恐惧感和不适［9］，在治疗许多次通过咽部的患者及不配合的儿童［10］、特殊患者［11］时安全性大、依从性好、成功率高，极少发生并发症，对于有条件的医院，应首选无痛胃镜治疗上消化道异物。

总之，处理上消化道异物需特别谨慎，充分考虑到风险与并发症的存在，对术者的熟练程度有较高的要求，选择具体的方式方法也特别讲究，但其成功率高、创伤小、简便易行、操作相对安全等特点较外科手术有较大的优势，无痛胃镜下治疗更能减少患者的反应与痛苦，提高安全性。

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