升降汤调控ITP患儿血清TPO、TGF-β1及疗效观察

赵桂娟 徐书珍 孙春艳 张迎泉 张 茜

(1.即墨市人民医院小儿科，山东即墨 26620;2.青岛市市立医院，山东青岛 266000;3.泰安市中医医院，山东泰安 271000)

免疫性血小板减少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura，ITP)为自身免疫性疾病，因病理免疫使巨核细胞成熟障碍、血小板减少。临床慢性ITP常反复发作，缠绵难愈，现代医学以糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂等为主要治疗手段，因不良反应多、长期缓解率低(10% ～15%)等原因使其应用受到了限制。因此中医药治疗慢性ITP的研究日益受到关注。近年来发现TPO及TGF-β1与巨核细胞增殖分化、血小板生成密切相关。本研究通过观察升降汤加减对ITP患儿TPO、PAIgG及TGF-β1的影响，探讨其作用机制及疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008年8月至2011年12月即墨市人民医院、青岛市市立医院、泰安市中医院慢性ITP患儿44例。男25例，女19例，年龄5月至12岁，中位年龄5.8岁。随机分为治疗组23例，对照组21例。设正常对照组13例(年龄10月至11岁，中位年龄6.5岁)。

1.2 治疗方法 治疗组泼尼松加升降汤及辅助治疗(氨肽素、利血生等)，对照组泼尼松加辅助治疗。泼尼松1.5～2.0 mg/(kg·d)，分3次口服，血小板正常后逐渐减量，疗程4～6周。

1.3 检测方法 采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)定量检测血清 TPO、TGF-β1、PAIgG 浓度，试剂盒由晶美生物工程 (北京)公司提供。定期检测血小板计数。

1.4 诊断标准及疗效判断 参照诸福堂《实用儿科学》第六版［1］。

1.5 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件处理数据。计量数据用±s表示，组间比较采用t检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ITP患儿治疗前和正常对照组血清TPO、TGF-β1、PAIgG 水平 ITP 患儿血清 TPO、TGF-β1、PAIgG水平明显高于健康对照组(P＜0.05，表1)。

2.2 治疗后血清TPO、TGF-β1、PAIgG水平变化ITP两组治疗后血清 TPO、TGF-β1、PAIgG 水平均降低，但治疗组较对照组更明显，见表2。

2.3 治疗6月后TPO、TGF-β1、PAIgG 变化 治疗组与正常对照组对比 PAIgG(43.21±21.35 vs 36.44±22.37)，TPO(64.81±15.15 vs 60.12±20.21)，TGF-β1(61.48 ±2.57 vs 46.18 ±4.58)，均无显著差异(P＞0.05)。对照组与正常对照组对比PAIgG(87.57±34.82 vs 36.44±22.37)，TPO(90.53 ± 22.66 vs 60.12 ± 20.21)，TGF-β1β1(72.64±2.67 vs 46.18±4.58)，仍有显著差异(P＜0.05)。

2.4 治疗后血小板计数 治疗后血小板计数均升高，3个月后治疗组明显优于对照组(P＜0.05，表3)。

表1 ITP患儿、正常对照组TPO、TGF-β1、PAIgG水平(±s)

表1 ITP患儿、正常对照组TPO、TGF-β1、PAIgG水平(±s)

注:与正常对照组比较，P＜0.05。

分组 n TPO(ng/L) TGF-β1(ng/L) PAIgG(ng/107PLT)ITP患儿 44 88.21±23.37﹡ 89.96±2.86﹡ 458.15±154.16﹡正常对照13 60.12±20.21 46.18±4.58 36.44±22.37

表2 治疗前后两组TPO、TGF-β1、PAIgG水平比较(±s)

表2 治疗前后两组TPO、TGF-β1、PAIgG水平比较(±s)

注:与同组治疗前比较，﹡P＜0.01，△P＜0.05;与对照组同期治疗后比较，﹟P＜0.05。

个月PAIgG 治疗组 23 458.15±154.16 51.35±127.56﹡﹟ 62.46±33.49﹡﹟ 43.21±21.35项目 组别 n 治疗前 治疗后1个月 3个月 6﹡﹟(ng/107PLT) 对照组 21 442.45±143.47 136.32±73.18﹡ 98.16±48.14﹡ 87.57±34.82﹡TPO 治疗组 23 88.21±23.37 80.29±21.22﹟ 59.56±22.47﹡﹟ 64.81±15.15﹡﹟(ng/L) 对照组 21 84.11±25.37 54.25±17.83﹡ 96.56±30.31 90.53±22.66 TGF-β1 治疗组 23 89.96±2.86 72.98±2.76 65.21±2.65△ 61.48±2.57△﹟(ng/L) 对照组 21 88.65±2.69 80.62±3.02 70.29±2.68 72.64±2.67

表3 治疗后血小板计数比较(×109/L，±s)

表3 治疗后血小板计数比较(×109/L，±s)

注:与对照组治疗后同期比较，﹡P＜0.05。

个月治疗组 23 30.65±18.33 51.35±27.56 82.46±23.49﹡ 133.21±61.35组别 n 治疗前 治疗后1个月 3个月 6﹡7±23.82对照组 21 29.36±17.28 46.32±23.18 63.16±20.14 67.5

3 讨论

血小板生成素(TPO)是一种糖蛋白，主要由肝细胞、肾近曲小管和远曲小管细胞及骨髓基质细胞合成。TPO具有启动巨核细胞克隆形成，刺激成熟巨核细胞的产生及支持功能性血小板生成的功能。体内TPO水平主要受循环中血小板的调控和骨髓巨核细胞的反馈调节。当血小板数在低水平时，TPO的摄取减少，其血清水平上升，从而促进巨核细胞的增殖、分化、成熟，使血小板的生成增加。后者又使TPO的摄取和降解加速，恢复到稳定水平［2］。本研究中，治疗前血小板数目减低时，TPO水平增高。经过激素治疗后，血小板数目增加时，TPO水平有所降低，提示血小板数是调控血清TPO水平的重要因素之一。同时研究也证实TPO水平与巨核细胞数呈负相关。升降汤具有促进TPO分泌，促进巨核细胞增殖、分化和血小板产生的作用。关于升降汤促进TPO水平升高的作用机制，是直接刺激骨髓TPO的分泌，还是通过调节免疫功能解除TPO的反馈抑制，需要进一步的深入研究。

转化生长因子β1(TGF-β1)是一种多肽性生长因子，具有广泛的生物学效应，如免疫抑制作用、抗炎作用、损伤修复作用等。TGF-β1对造血的调控，以负调节为主。TGF-β1通过抑制巨核细胞内有丝分裂而抑制巨核细胞的成熟和血小板的产生［3］。本研究发现，ITP患儿血清TGF-β1水平显著高于健康对照组，这是因为TGF-β1存在于巨核细胞和血小板-α颗粒内，增高的TGF-β1系周围血管中破坏的巨核细胞和血小板中的TGF-β1释放到血液中所致。增加的TGF-β1作用于骨髓基质细胞使其表达大量的TPO 信使 RNA，产生 TPO［4］。

ITP患者血小板表面PAIgG升高，血清TPO升高，血小板计数减少，对照组经强的松治疗后，PAIgG水平下降，随着治疗时间的延长，其对TPO的影响消失，考虑强的松主要是通过免疫作用抑制PAIgG水平表达，使血小板破坏减少，血小板数上升，进而影响TPO表达［5］。治疗组随着时间推移，PAIgG、TPO水平逐渐下降，经治疗6个月后基本接近正常水平，这说明中药升降汤一方面可能通过免疫机制抑制PAIgG表达，进而使PLT数量上升，反馈影响TPO水平表达。另一方面可能通过影响巨核细胞的调节表达，引起外周血TPO表达水平下降，进一步导致PLT水平升高。

中医学认为急性ITP多由外感传里，热毒内炽，热入营血;或肝郁化火，迫血妄行，血溢脉外［6］。中药升降汤具有清热解毒、活血化瘀、滋阴养血等功效，药理学研究认为本方具有调节免疫，促进特异性造血调控因子的分泌，促进巨核细胞增殖、分化和血小板产生，改善微循环等作用［7］。我们参考现代医学研究的成果，通过数年中药汤剂的临床预试验，确定了清热解毒、活血化瘀配合滋阴养血，并不断改进处方组成，采用中药配方颗粒组方，最后确定以升降汤加减:僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、丹皮、茜草、三七、当归、黄芪、生地、仙鹤草、甘草，水冲服，日一剂。本法以升降散为君方，功能清解热毒，并取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之阴，一升一降，内外通和，则杂气流毒顿消。丹皮其味苦而微辛，其气寒而无毒，其色赤而象火，故入少阴、厥阴两经。茜草味苦甘，气微寒，入厥阴肝经，具有活血止血化瘀之功能。三七味甘气温，乃阳明、厥阴血分之药，故善化瘀止血，散血定痛，当归辛香而润，香则走脾，润则补血，故能透入中焦营气之分，而为补营之圣药，功能补血活血、调经止痛，丹皮、茜草、三七、当归四药共为臣药，配伍能奏凉血散瘀，活血和血之功。生地甘苦寒归心肝经，能养阴凉血，清热生津。仙鹤草又称“脱力草”，尤善补虚止血，甘草味甘性平，入心肺脾胃经，能清热解毒，补中益气，调和诸药，为使药。

［1］ 诸福堂.实用儿科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，1992:35.

［2］ 陈菲，黄振翘，薛志忠.特发性血小板减少性紫癜患者血清TPO水平变化及生血灵的干预作用［J］.上海中医药杂志，2011，45(1):55-56.

［3］ 丁樱，张霞.清热止咳颗粒对IgA肾病模型大鼠TGF-β1/Smad信号传导通路的影响［J］.中国中医基础医学杂志，2008，14(8):608-609.

［4］ 谢云惠.黄芪精口服液对紫癜性肾炎患儿尿TGF-β1的影响［J］.云南中医中药杂志，2007，28(12):18-19.

［5］ 郑其进，于天启.祛风凉血补肾法治疗难治性ITP15例疗效观察［J］.河南中医，2010，30(6):580-582.

［6］ 刘敏，宋明福，赵为军.“升血二号”治疗慢性特发性血小板减少性紫癜36例临床研究［J］.四川中医，2008，26(11):65-66.

［7］ 冯群法，吴积海.银翘升降汤治疗支原体肺炎43例疗效观察［J］.河南中医，2009，29(7):680-681.