动态脑电图结合脑干听觉诱发电位在昏迷病人预后评估中的价值

窦志杰 李宇彤 高 辉 张凤霞 陈贵艳 (承德医学院附属医院神经内科，河北 承德 067000)

随着医学伦理学和器官移植技术的发展，对于昏迷患者预后的评估越来越重要，建立一个客观、准确、可靠、简便、经济的脑功能状态评估方法，在进一步的临床决策中具有非常重要的作用。脑电图(EEG)对昏迷患者大脑皮层功能的评价具有极其敏感的特点，而脑干听觉诱发电位(BAEP)对脑干功能变化亦很敏感。为进一步探讨二者结合在昏迷患者预后评估中的价值，现将56例昏迷患者的检测结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 56例病例均来源于2007年10月至2010年10月我院神经内科及ICU住院病人，其中男30例，女26例;年龄16～80岁，平均49.8岁，其中脑血管病36例(脑出血16例，蛛网膜下腔出血11例，脑梗死9例)，重症脑炎5例，重度颅脑损伤6例，心肺复苏术后6例，感染中毒性休克3例。本组浅昏迷12例，中度昏迷15例，深昏迷24例，睁眼昏迷5例，Glasgow评分＜10分。

1.2 方法 对56例患者行床旁监测，监测于入院后1 w内完成。采用神经中央监护平台(由北京太阳科技公司提供的 Solar2000N神经中央监护系统)，在监护心电、呼吸、血压、血氧饱和度的同时，行脑电图描记，描计时间不小于24 h，按照国际10/20系统标准放置电极，单极导联法盘状表面电极记录，作用电极 ≥10 个，分别置于 Fp1、Fp2、F7、F8、C3、C4、P3、P4、O1、O2。参照Synek标准〔1〕脑功能评级，分为5级。应用美国产Nicolet Viking IVD型诱发电位仪进行脑干听觉诱发电位的检查，Cz为记录电极，以刺激的两侧耳垂(A1、A2)为参考电极，采用疏波短声刺激，刺激速率为15次/s，刺激强度为120 dB，对侧耳用80 dB的白噪声掩蔽。分析时间10～20 ms，平均叠加至少2000次。对各组Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波绝对潜伏期、峰间期和波幅进行判定，参照Cant分级标准〔2〕对BAEP进行分级。同时根据临床检查结果计算Glasgow评分，预后判断的终点时间为发病后3个月或3个月内病人死亡。

1.3 计算方法 计算指标有真阴性(TN);假阴性(FN);真阳性(TP);假阳性(FP);敏感性(SE):SE=TP/(TP+FN)×100;特异性(SP):SP=TN/(TN+FP) × 100〔3〕。动态 EEG 或BAEP对预后评估的准确率(AC)=(EEG或BAEP良好且预后良好的人数+EEG或BAEP不良且预后不良的人数)/(EEG或BAEP良好+EEG或BAEP不良人数);预后评估的错误率(FA)=EEG或BAEP不良但预后良好的人数/(EEG或BAEP良好+EEG或BAEP不良人数)。具体计算方法见文献〔4〕。数据分析时:(1)将动态脑电图Ⅰ、Ⅱ级脑电图归入良好计算，Ⅳ级和Ⅴ级归入脑电图不良计算，Ⅲ级不便归类，不列入计算〔4〕;(2)BAEPⅠ、Ⅱ级归入良好，Ⅲ级归入不良计算:(3)康复、残疾生存归入预后较好计算，死亡和植物状态归入预后不良计算。

1.4 统计学处理 采用SSPS13.0软件行χ2检验。

2 结果

动态EEG与BAEP联合检查对预后评估的敏感性、特异性和准确性分别高于动态 EEG组、BAEP和Glasgow组(P＜0.05)，而错误率分别低于各组(P＜0.05)。见表1。

表1 动态EEG、BAEP、Glasgow与动态EEG+BAEP对昏迷病人预后的评价(%)

3 讨论

近年来，临床对重症颅脑损伤患者预后的评估越来越关注，而且有许多评估方法，从临床、影像、脑血管超声、神经电生理等不同角度入手，往往是耗时、耗力、耗资，如何建立一个客观、准确、可靠、简便、经济的脑功能状态评估方法，从而指导临床决策显得尤为重要。

以往很多研究认为Glasgow昏迷评分对植物状态和残疾生存患者预后判断的SP高，且可能出现较高FP预测，临床表现很差但最后预后较好，尤其在重症颅脑外伤患者中多见，因此认为临床检查对预后的判断价值有限〔5〕。也有研究表明，动态脑电图对原发大脑皮层病变的昏迷病人的预后评估有明确价值，且SE和SP均较高，但在对脑干病变中，SE和SP均较低。脑干病变所致昏迷者，脑电图准确性为66.7%〔4〕。需要指出的是，昏迷病人在疾病发展的过程中很难截然区分出是单纯脑干病变抑或是皮层病变所致，故用其评估全脑功能亦致FA增高〔4〕。同样，BAEP能够客观的反应脑干的功能状态，却不能反应大脑皮层功能变化〔6〕。对大脑皮层病变所致昏迷者，BAEP准确性为 69%〔7〕。

正常的意识状态是由脑干上行网状激活系统和大脑皮层的结构和功能的完整性来维持的，当上述结构之一病变时就会出现意识障碍，严重时引起昏迷。

本研究即从维持意识的这两个重要解剖结构出发，脑电图在很大程度上能够反映出大脑皮层神经元的功能状态，对脑干的功能状态无法恰当地表现。而BAEP能够客观的反应脑干的功能状态，却对大脑皮层功能不能很好评价，因此将二者结合，相互取长补短，从而能完整的评估脑的功能状态。

从本研究可以看出，单纯应用脑电图、诱发电位和Glasgow评分，对昏迷患者预后评估的敏感性、特异性和准确性明显低于动态脑电图与脑干诱发电位联合检查组，而错误率却明显高于联合检查组。从而得出结论，动态脑电图结合脑干听觉诱发电位是判断昏迷病人临床预后的客观、经济、可靠的方法。

1 Synek VM.Prognostically important EEG coma patterns in diffuse anoxic and tranmatic encephalopathies in adults〔J〕.Clin Neurophysiol，1998;5:161-74.

2 Cant BR，Hume AL，Judson JA，et al.The assessment of severe head injury by short-latency somatosensory and brain-stem auditory evoked potentials〔J〕.Electroencephalogr Clin Neurophysiol，1986;65:188-95.

3 张志芳，俞丽华，贾莉娟.37例心肺复苏后昏迷病人的脑电图分析〔J〕.临床脑电学杂志，2000;9(4):216-7.

4 黄华品，春 晖，郑 安，等.动态脑电图分级对昏迷患者的评估价值〔J〕.中国临床康复，2003;13(7):1932-3.

5 Chen R，Bolton CF，Young B.Prediction of outcome in patients with anoxic coma:a clinical and electrophysiologic study〔J〕.Crit Care Med，1996;24(4):672-8.

6 杨柏捷，赵大力，李盛昌.多种诱发电位评估急性昏迷病人的预后〔J〕. 复旦学报(医学科学版)，2001;28(5):416-8.

7 余洪俊，费 军，侯 岷，等.脑干听觉诱发电位评估急性昏迷病人的预后〔J〕.中国急救医学，2003;7(7):1163-4.