腹腔镜胃癌手术与开腹手术对患者凝血功能的影响

张少伟 刘建洛 白明辉 (河南科技大学第三附属医院洛阳东方医院普外科，河南 洛阳 471003)

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，以往多采用开腹手术治疗，随着腹腔镜技术的发展，由于其具有创伤小、恢复快等优点，逐渐成为治疗早期胃癌的主要方式之一〔1〕。但是由于腹腔镜手术过程中需要建立气腹，而CO2气腹的建立又不可避免地使部分血管受压，造成一系列改变，可能出现术后肺栓塞及下肢深静脉血栓〔2〕。本文通过研究胃癌腹腔镜及开腹术后的凝血功能，以期对上述并发症的发生有更多了解。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年11月至2011年7月我院收治的胃癌患者39例，依据个人意愿分别行腹腔镜及开腹手术。其中腹腔镜组19例，男12例，女7例;年龄43～58〔平均(52.4±6.3)〕岁;开腹组20例，男11例，女9例;年龄42～58〔平均(52.4±6.3)〕岁。所有患者术前均无肺栓塞及静脉血栓史或相应的症状体征;无血液高凝，且围术期均不使用可能影响血液系统凝固的药物。两组患者一般资料比较差异不明显(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均采取气管内插管全身麻醉。开腹组手术时间1.8～2.6 h，平均2.2 h。腹腔镜组CO2气腹压力约为12 mmHg，且采取头高脚低位，气腹时间约4.8～5.5 h，平均5.0 h。

1.2.2 标本采集 于术前、手术结束即刻及术后24 h分别抽取4.5 ml静脉血，加入 0.5 ml 3.8%枸橼酸钠抗凝，以3 000 r/min离心15 min，取血浆待测。

1.3 观察指标 2 h内测定凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原国际标准化值(INR)、纤维蛋白原(FIB)、血浆D-二聚体(D-D)含量。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件进行分析，数据资料以±s表示，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 各组凝血指标比较 术后即刻以及术后24 h两组患者APTT、INR与各自术前比较差别不明显(P＞0.05);术后即刻两组患者PT与各自术前比较差别不明显(P＞0.05);术后24 h两组患者PT与术前及术后即刻相比差异有统计学意义(P＜0.05);各时期各指标两组之间比较差别无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 各组纤溶指标 术结后束即刻两组患者FIB较术前均有明显升高(P＜0.05)，但两组患者之间差异不明显(P＞0.05);术后24 h两组患者FIB与各自术前、术后即刻比较均明显升高(P＜0.05)，且腹腔镜组升高更明显(P＜0.05);手术结束即刻以及术后24 h两组患者D-D与各自前一时间段相比均明显升高(P＜0.05)，且腹腔镜组升高更明显(P＜0.05)，差异有统计学意义。见表2。

表1 两组患者术前、术后即刻以及术后24 h凝血指标比较(±s)

表1 两组患者术前、术后即刻以及术后24 h凝血指标比较(±s)

与本组内术前及手术结束即刻相比:1)P＜0.05

组别 PT(s) APTT(s)INR腹腔镜组 术前12.90±0.71 29.42±4.59 1.07±0.11术后即刻 12.48±0.89 29.13±4.72 0.96±0.09术后24 h 11.45±0.721) 29.50±4.29 1.00±0.19开腹组 术前 12.67±0.74 28.73±5.08 1.06±0.15术后即刻 12.51±0.68 28.84±4.20 1.07±0.12术后24 h 11.63±0.671)28.92±4.46 1.01±0.08

表2 两组患者术前、术后即刻以及术后24 h纤溶指标比较(±s)

表2 两组患者术前、术后即刻以及术后24 h纤溶指标比较(±s)

与本组内前一时间段相比:1)P＜0.05;与同一时段腹腔镜组相比:2)P＜0.05

组别 FIB D-D(mg/L)腹腔镜组 术前2.77±0.51 0.16±0.07术后即刻 3.64±0.751) 0.30±0.151)术后24 h 4.46±1.121) 0.47±0.181)开腹组 术前 2.79±0.56 0.16±0.08术后即刻 3.01±0.411) 0.26±0.101)2)术后24 h 3.59±1.031)2) 0.28±0.101)2)

3 讨论

腹腔镜手术与开腹手术相比在技术上存在一个明显差异，即需要气腹;而CO2因其不易燃且易溶于血液及组织而成为临床常用的充气介质。Maillo等〔3〕曾对31例腹腔镜手术患者于术中通过多普勒测定其股静脉直径及血流，发现气腹状态下可引起明显的内径增大、血流减慢;而随着管径的增大，血管可发生微撕裂，暴露的胶原纤维可诱发凝血〔4〕。由于腹腔镜下分离组织和清扫淋巴结较开腹手术困难，手术时间更长，加之腹腔镜手术采用头高脚低位，这都在理论上影响下肢深静脉凝血功能，成为血栓形成的诱发因素。十九世纪中期，曾有人提出静脉血流缓慢、血管壁损伤以及血液本身的高凝状态是导致深静脉血栓的三大因素〔5〕。深静脉血栓一旦形成，如不能及时发现和处理，有可能进一步导致肺栓塞，严重者危及生命。

凝血过程需要凝血因子发生一系列的激活、反应，而PT、APTT可以反映相关的血浆凝血因子水平，其延长或缩短可用于筛查内、外源性凝血功能障碍。D-D是在纤溶酶降解交联性纤维蛋白后产生的特异物质，可以作为体内继发纤溶亢进的标志物。对上述指标进行检验，并综合分析，可准确而灵敏地了解机体凝血功能。

本次研究表明，腹腔镜手术确实会对患者凝血功能造成影响，也提醒医生应在围术期加以注意，提前预防。

1 The Japanese Gastric Cancer Association.Guidelines for the treatment of gastric cancer〔M〕.2nd ed，Tokyo:Kanehara，2004:61-6.

2 Kinoshita H，Hara M，Maruyama Y，et al.A case of pulmonary embolism after abdominal angiograghy〔J〕.Kurume Med J，2004;51(1):95-8.

3 Maillo CL，Martin E，Lopez J，et al.Effect of pneumoperitoneum on venous hemodynamics during laparoscopic cholecystectomy〔J〕.Med Clin(Bare)，2003;120(9):330-4.

4 Prisco D，De Gaudio AR，Carla R，et al.Videolaparoscopic cholecystectomy induces a hemostasis activation of lower grade than does open surgery〔J〕.Surg Endosc，2001;14(2):170-4.

5 张柏根，薛冠华.深静脉血栓形成的病因及高危因素〔J〕.中国实用外科杂志，2003;23(4):197-200.