胸腔镜与常规开胸术治疗慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸疗效比较

彭华利 李远平 龙永贵 谢邦富 (乐山市人民医院胸外科，四川 乐山 614000)

慢性阻塞性肺气肿患者的肺终末细支气管远端的气道弹性降低，进而造成肺容积增大及肺顺应性下降〔1〕。在慢性阻塞性肺部疾病的基础上，肺泡内压力容易升高，导致肺泡间隔破裂进而融合形成大的肺大泡，严重影响肺内气体交换，当剧烈咳嗽等使肺内压突然增高时，会导致肺大泡破裂形成自发性气胸〔2〕。老年慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸的发病率较高，且因肺组织内的肺大泡非常多，增加了治疗难度，保守治疗很难达到满意效果，外科手术治疗可取得较好的疗效〔3〕。本文对比微创胸腔镜术与传统常规的开胸术的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2009年5月至2011年5月3年间在我院接受手术治疗的慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸患者85例为研究对象，气胸患者均继发于慢性阻塞性肺气肿，其中男63例，女22例，年龄51～85〔平均(72.5±19.2)〕岁。随机分为两组，电视辅助胸腔镜手术(VATS)组45例，其中，男33例，女12例;单侧气胸36例，双侧气胸9例;单纯性气胸31例，高压性气胸14例;气胸首次发生34例，自发性气胸≥2次者11例;闭式引流时间(4.3±1.2)d。开胸手术(TH)组40例，男30例，女10例;单侧气胸32例，双侧气胸8例;单纯性气胸31例，高压性气胸9例;气胸首次发生30例，自发性气胸≥2次者10例;闭式引流时间(4.7±1.5)d。排除其他不适合手术的严重疾病，并签订知情同意书。两组患者性别构成、单双侧气胸构成、首次/多次发生气胸构成、单纯性/高压性气胸构成等及年龄、术前闭式引流时间等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法 两组肺气肿患者在手术前均进行营养膳食并锻炼心肺功能，积极控制肺部感染等常规治疗，VATS组采用Stryker电视胸腔镜系统。VATS组45例患者体位取侧卧位，采用静脉全麻，双腔气管插管。先经腋中线第6或第7肋间做1.0 cm左右的小切口，置入胸腔镜套管，并进行胸腔内常规探查。根据探查结果确定操作孔位置，在第4或第5肋间做两个1.0 cm左右的操作孔。然后充分分离粘连，剥除纤维素膜。采用电凝、结扎、内镜切开缝合器或钛夹处理肺大泡。胸腔注水膨肺检查有无漏气，进行胸膜固定，防止气胸复发，并在第6或第7肋间的观察孔处留置引流管。TH组患者于前外侧或后外侧取8.0～13.0 cm的切口，经第4、5肋间切口进入胸腔，分离粘连，切除、结扎处理肺大疱，剥除纤维素膜，在腋中线第7肋间处留置胸腔引流管。

1.3 观察指标 肺功能指标:用力肺活量(FVC)，最大通气量(MVV)，1 s用力呼气容积(FEV1)，于术前及术后2～4 w测定。并发症指标:复张性肺水肿，肺泡漏气，肺部感染，肺不张，呼吸衰竭等。手术指标:引流管留置时间，手术时间，术中出血量及住院时间等。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标情况 VATS组术中出血量、手术时间、住院时间、引流管留置时间明显优于TH组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者手术相关指标情况(±s)

表1 两组患者手术相关指标情况(±s)

与TH组相比:1)P＜0.05

组别 n 手术时间(min) 住院时间(d) 术中出血量(ml) 引流量(ml) 引流管留置时间(d)VATS组 45 85.3±11.21) 8.6±1.61) 54.5±19.11) 144.1±31.51) 3.1±1.11)TH组 40 92.1±14.5 14.4±2.7 98.3±25.2 216.3±35.6 5.8±1.3

2.2 两组患者肺功能恢复情况 两组患者治疗前FVC、MVV、FEV1均无差异(P＞0.05);治疗4 w后，VATS组与TH组相比，FVC、MVV、FEV1均有显著差异(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者肺功能恢复情况(±s，L)

表2 两组患者肺功能恢复情况(±s，L)

与治疗前相比:1)P＜0.05;与TH组相比:2)P＜0.05

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2.3 两组患者并发症发生情况 VATS组肺部感染和呼吸衰竭发生率均明显低于TH组(P＜0.05);VATS组并发症总发生率明显低于TH组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生情况〔n(%)〕

3 讨论

老年慢性阻塞性肺气肿患者的肺终末细支气管远端的气道弹性降低，肺泡过度充气膨胀，体积大大增加，进而造成肺容积增大及肺顺应性下降。在慢性阻塞性肺部疾病的基础上，肺泡内压力升高明显，导致肺泡间间隔破裂进而融合，形成较大的肺大泡，肺大泡能够严重阻碍肺内气体的正常交换〔4，5〕。当剧烈咳嗽等活动进行时，导致肺内压突然增高，容易引发肺大泡的破裂，肺大泡一旦破裂便形成自发性气胸。老年慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸的发病率较高，且因肺组织内的肺大泡非常多，增加了治疗难度，保守治疗并发症多且肺大泡破口很难愈合，并且容易复发或引起其他并发症，很难达到满意效果，而外科手术治疗能够对因治疗，并发症较低，复发率也大大降低，可取的较好的疗效〔6〕。

本文通过对慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸患者进行了VATS和常规HT治疗，发现常规HT对病人的创伤较大、伤口也较大，术中出血量较大，术后引流量也较大，而且手术时间明显延长，术后愈合时间也延长，导致住院时间也增加。与之相比，VATS对慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸患者的疗效较好，伤口小，术中出血量和术后引流量也大大减少，手术时间也明显缩短，并且术后并发症显著降低，该种术式对慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸患者的身体负担较小，可以明显改善预后肺功能和缩短恢复期限。

综上所述，VATS可以作为治疗老年慢性阻塞性肺气肿合并自发性气胸的一种重要方法。

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3 Watanabe SI，Nakamura Y，Kariatsumari K，et al.A single-stage video-assisted thoracoscopic surgery procedure for simultaneous bilateral spontaneous pneumothorax in a supine position〔J〕.Thorac Cardiovasc Surg，2003;51(2):103-5.

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5 李志刚.胸腔镜辅助小切口治疗自发性气胸的疗效观察〔J〕.中国当代医药，2012;19(13):53-4.

6 Shaikhrezai K，Thompson A I，Parkin C，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery management of spontaneous pneumothorax-long-term results〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2011;40(1):120-3.