腺样体切除对儿童慢性鼻窦炎的近期疗效

陈水安

腺样体肥大和鼻窦炎是儿童常见病和多发病，且两者存在一定的因果关系。由于儿童时期中鼻甲相对膨大、中鼻道狭窄、鼻腔-鼻窦的黏膜功能尚未发育完善等，鼻窦炎的治疗效果一直欠佳。我科对经保守治疗失败后，伴腺样体肥大的儿童鼻窦炎在行腺样体切除术的基础上结合药物治疗1个月，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2009年3月～2011年3月在我科就诊的病例。入组标准:①临床主要表现为间断或持续性鼻塞;②鼻道或嗅裂黏、脓性分泌物，或经后鼻孔回流至口咽部;③睡眠打鼾、张口呼吸或呼吸暂停，伴不同程度头痛、嗅觉减退、注意力不集中、免疫力降低、听力下降等;④经鼻内镜、鼻咽侧位X线片、鼻窦CT检查证实有腺样体肥大和鼻窦炎。排除标准:①合并心血管、肝、肾疾病和造血系统功能障碍等严重原发性疾病及精神疾病者;②合并严重鼻中隔偏曲或哮喘者;③资料不全影响结果判定者。在确定的60例患儿中，男性35例、女性25例;中位年龄7.5岁;病程1.5～6.5年。所有患儿均曾在外院接受过治疗。来本院门诊后继续口服阿莫西林克拉维酸钾和标准桃金娘油胶囊1个月;布地奈德(雷诺考特)1次/d，喷鼻3个月无效。按照2008年南昌会议制定的慢性鼻-鼻窦炎分类标准［1］:慢性鼻窦炎(不伴息肉)58例，慢性鼻窦炎(伴息肉)2例。在患者及家属知情同意下，按就诊先后顺序随机分为治疗组30例和对照组30例。两组病例在性别、病程、年龄、分类等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组30例继续用阿莫西林克拉维酸钾和标准桃金娘油胶囊口服，布地奈德1次/d喷鼻治疗1个月。治疗组30例行腺样体切除术，术后再同样口服阿莫西林克拉维酸钾和标准桃金娘油胶囊，布地奈德1/d次喷鼻治疗1个月。手术均采用气管插管静脉复合麻醉。置开口器，经鼻腔在直径4 mm的0°鼻内镜下，用弯头切吸器经口咽部到达鼻咽部切除肥大的腺样体。伴鼻息肉者同期行鼻息肉切除术。避免损伤咽鼓管咽口、圆枕和咽隐窝。术后定期换药，清理鼻腔血痂。

1.3 疗效评定标准 治疗后6个月，采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)［1］评估患儿的临床症状，包括流涕、鼻塞、头痛及嗅觉减退4个方面。调查在家长协助下共同完成。

依据闵双凤［2］报道的儿童鼻窦炎疗效评定标准评定疗效。治愈:头痛、鼻塞、流脓涕等症状消失，鼻道、嗅裂无脓性分泌物，CT密度正常;好转:上述症状减轻，鼻道或嗅裂脓性分泌物减少，CT显示窦腔模糊，但密度降低;无效:上述症状无改善，鼻道或嗅裂脓性分泌物不减或增多 ，CT无改善。将治愈和好转定为有效。

1.4 统计学处理 采用PEMS3.1软件包分析，临床有效率统计数据比较采用χ2检验，VAS组间资料用秩和u检验。

2 结果

60例患儿，1个月内每周复查1次，1个月以后每月复查1次。所有手术患儿均未发生并发症，并于治疗1个月、6个月时作临床疗效评定及6个月时作VAS症状评分，结果详见表1和表2。由表1可知，1个月后两组疗效相近，差异无统计学意义(χ2=2.50，P ＞0.01);6 个月后两组有效率差异扩大，且差异有统计学意义(χ2=22.5，P ＜0.01)。由表 2 可知，治疗组除嗅觉减退症状改善差异无统计学意义外，其他症状VAS评分及症状平均分差异均有统计学意义(P＜0.05)。

表1 治疗组和对照组术后1个月和6个月疗效比较(n)

表2 两组治疗6个月后VAS评分比较(分，)

表2 两组治疗6个月后VAS评分比较(分，)

组别 流涕 鼻阻 头痛 嗅觉减退 症状平均分治疗组(n=30) 4.58 ±1.38 3.17 ±1.28 2.32 ±1.24 2.78 ±1.51 3.13 ±1.43对照组(n=30) 6.25 ±1.51 4.82 ±1.65 3.61 ±1.37 2.89 ±1.63 4.22 ±1.51

3 讨论

儿童鼻窦炎的病因与环境、遗传、变态反应及过敏体质等多种因素有关，腺样体肥大是儿童鼻窦炎的主要原因之一。在儿童时期，有多种因素可导致腺样体肥大，如生理性增生和反复上呼吸道感染等。有研究［3］表明，腺样体堵塞鼻咽部的程度与慢性鼻窦炎的CT评分结果呈正相关。由于腺样体肥大，使鼻咽部发生机械性堵塞，鼻腔-鼻窦分泌物引流不畅，分泌物蓄积导致炎症。炎症和堵塞在局部形成恶性循环，致使鼻窦炎迁延不愈。刘阳云等［4］认为，腺样体肥大导致的后鼻孔堵塞，即使是部分堵塞，也可引起鼻-鼻窦通气微循环改变而诱发细菌生长。另外，儿童免疫功能不完善，使腺样体成为细菌、病毒寄生场所和慢性感染疫源地，机会性感染会波及鼻腔鼻窦黏膜，引起儿童鼻窦炎。而鼻腔内细菌、病毒感染必然会产生各种毒素和变应原，使鼻腔-鼻窦黏膜产生变态反应，导致鼻腔-鼻窦黏膜充血水肿，窦口堵塞，引发鼻窦炎。因此，消除或减轻鼻腔内机械性堵塞，清除鼻腔内感染源，减轻鼻腔-鼻窦内的变态反应，应成为治疗这类儿童鼻窦炎的首要原则，而只强调单纯抗感染的治疗方式值得反思。

在本研究中，我们选取的病例是在门诊至少保守治疗3个月失败的患儿，对照组在此基础上继续予保守治疗，治疗组则行腺样体切除术。在随访1个月后的临床疗效评定中发现，两组患儿都有不错的治疗效果。虽然治疗组的有效率(70%)明显高于对照组的有效率(50%)，但两组差异无统计学意义。但在随访6个月后的临床疗效评定时，对照组的有效率明显降低(30%)，而治疗组有效率却有明显提高(90%)，差异有统计学意义，且VAS症状评分差异也有统计学意义。此时治疗组已停止药物治疗。分析这两组病例有效率一减一增的趋势，我们认为，伴腺样体肥大的儿童鼻窦炎，在切除了肥大的腺样体后，由于解除了后鼻孔的机械性堵塞，鼻腔通气明显改善，鼻腔引流变得通畅，鼻腔内分泌物蓄积减少或消失，打破了炎症和阻塞在局部形成的恶性循环，使得鼻纤毛运动功能得以恢复，从而为鼻窦炎的良性转归创造了良好的外部环境。同时，切除了肥大和炎症的腺样体，等于消除了细菌和病毒的隐蔽场所，使得鼻腔分泌物和各种毒素及变应原的产生减少，有利于消除鼻腔-鼻窦黏膜的变态反应，为鼻窦炎的良性转归创造了良好的内环境，促使鼻窦炎好转。这很好地解释了很多患儿在术后数月内，虽然停止了药物治疗，但鼻窦炎症状却在不断改善。而继续采取保守治疗，虽然在短期内仍可取得一定的治疗效果，但由于药物治疗并不能使腺样体缩小，鼻腔的机械性堵塞不能很好得到解除，疗效也就不尽如人意。我们发现，随着随访时间的延长，部分对照组好转甚至治愈的患儿，在停药后症状加重，其转归与腺样体切除术后的鼻窦炎患儿有明显区别。通过两组患儿治疗后转归对比，我们认为，腺样体切除术对儿童慢性鼻窦炎近期疗效较好。

另外，根据患儿家长观察反映，在术前伴睡眠打鼾、张口呼吸或呼吸暂停的患儿，在行腺样体切除术后，打鼾明显减轻，张口呼吸减少，呼吸暂停基本消失，头痛、嗅觉减退、注意力不集中等情况也明显改善。这可能与腺样体切除后，鼻腔-鼻窦炎症改善，黏膜肿胀消除或减轻，鼻腔内分泌物减少，后鼻孔腺样体肥大机械性阻塞解除，患儿睡眠质量改善有关。

腺样体切除治疗儿童鼻窦炎虽然已成为鼻科医师的共识，但对于腺样体切除的时机没有统一标准。一般认为，患儿有明确的鼻窦炎史，检查发现腺样体肥大堵塞后鼻孔＞60%，并且经正规药物保守治疗无效，可考虑腺体切除术。由于腺样体具有一定的免疫功能，很多家长和鼻科医师对其切除后是否会影响免疫功能存在疑虑。Amorós等［5］报道，儿童腺样体切除后，IgA、IgG浓度降低，但不低于儿童体液免疫的正常范围，部分儿童免疫球蛋白在术后4个月开始恢复。因此，对有腺样体切除指征的患儿，应及早手术治疗。

在本研究的治疗组中，有3例患儿虽经腺样体切除，但随访6个月时仍无效。经追问病史和仔细参阅鼻窦CT，发现1例患儿伴窦口鼻道复合体畸形，另2例为过敏性体质。对于这类有较严重解剖结构异常的，可在早期行保守治疗时即行鼻内镜手术，不一定在药物治疗整个阶段结束后手术［6］。而对于有过敏体质的患儿，则需进一步明确变应原，制订更有针对性的治疗措施。

［1］中华耳鼻咽喉科头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2008年，南昌)［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44(1):6-7.

［2］闵双凤.简易负压置换疗法治疗儿童鼻窦炎260例疗效观察［J］.郑州大学学报(医学版)，2007，42(4):792-793.

［3］王秋萍，薛飞，李泽卿，等.腺样体肥大儿童合并慢性鼻-鼻窦炎的临床调查和相关性分析［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2007，13(2):135-138.

［4］刘阳云，李正贤，孙正良，等.儿童慢性鼻窦炎治疗方案与手术时机的选择［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22(2):49-51.

［5］Amorós Sebastiá LI，Ferrer Ramírez MJ，López Mollá C，et al.Change in immunoglobulin levels following adenoidectomy and tonsillectomy［J］.Acta Otorrhinolaringol Esp，2004，55(9):404-408.

［6］Criddle MW，Stinson AE，Coticchia JM.Double oral therapy for the treatment of pediatric CRS［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2007，137(2):264-265.