不同镇痛方式对胸外科患者术后镇痛效果及舒适度的影响

黄文忠 何 亚

重庆市渝北区人民医院麻醉科，重庆 401120

由于胸部解剖的特点，胸外科手术需撑开肋间隙或切断肋骨，胸壁和肋间神经创伤大，加之术后监护管道和引流管较多等因素，相比其他外科手术，胸外科术后患者的疼痛和不适感更剧烈[1]。有资料表明[2]，20%～80%的胸外科术后患者会发生中度以上疼痛。近年来，随着社会发展和医学模式的转变，如何减轻术后患者痛苦，提高舒适度日益被关注。本文采用随机对照研究方法，探讨目前临床上常用的两种镇痛方式对胸外科患者术后镇痛效果及舒适度的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月～2011年6月我院收治的ASA分级Ⅰ～Ⅱ级胸外科手术患者70例。纳入标准：①行开胸手术的术后48 h内的患者；②患者无严重心、肺疾病，术后无严重并发症；③意识清楚，能正确理解调查问卷，无精神、神经系统症状，无吸毒史、阿片类药物成瘾史及耐药病史；④经医院伦理委员会批准，患者知情同意，自愿参加本研究。按随机数字表法将纳入病例按1∶1比例分为I组和E组，每组35例，两组患者性别、年龄、体重、疾病类型和手术方式经统计学分析，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较（例）

1.2 方法

两组患者均在拔除气管插管后接镇痛泵开始术后镇痛，I组患者采用静脉自控镇痛（PCIA），泵内药物配方为布托啡诺0.15 mg/kg+生理盐水至100 mL。E组患者采用硬膜外自控镇痛（PCEA），泵内药物配方为布托啡诺0.08 mg/kg+罗哌卡因180 mg+生理盐水至100 mL。两组均采用负荷量加持续输注（LCP）模式给药：维持量2 mL/h，自控单次量0.5 mL，锁定时间15 min。术前用统一的指导语介绍PCIA、PCEA的使用方法、意义及注意事项。

1.3 效果评价

1.3.1 镇痛、 镇静 记录两组患者术后 6、12、24、36、48、72 h的镇痛和镇静评分。镇痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）[3]，0分为无痛，1～3分为轻度痛，4～7分为中度痛，8～10分为剧烈痛；镇静评分采用Ramsay评分法[4]，1分不安静、烦躁；2分安静合作；3分嗜睡能听从指令；4为睡眠状态、可唤醒；5分呼吸反应迟钝；6分深睡，不可唤醒。以2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。

1.3.2 不良反应 记录两组患者术后72 h内嗜睡、恶心呕吐和瘙痒等不良反应发生情况。

1.3.3 舒适度 记录两组患者术后24、48 h的舒适度评分。采用Kolcaba简化的舒适状况量表评价[5]，包括生理、心理、社会和环境四个领域，＜60分为低度舒适，60～90分为中度舒适，＞90分为高度舒适。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示，比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后镇痛评分比较

E组术后各时点VAS评分均低于I组，但差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。 见表 2。

表2 两组术后镇痛评分比较（，分）

表2 两组术后镇痛评分比较（，分）

组别 例数 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h 72 h I组 E组35 35 t值P值3.37±1.21 3.16±1.13 0.89＞0.05 3.10±1.30 2.97±1.25 0.67＞0.05 2.82±1.15 2.60±1.01 0.45＞0.05 2.52±1.17 2.34±1.16 0.32＞0.05 2.15±1.3 1.97±1.08 1.01＞0.05 1.86±0.76 1.67±0.80 0.76＞0.05

2.2 两组术后镇静效果比较

E 组镇静满意率为 94.29%（33/35），I组为 65.71%（23/35），两组镇静满意率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后镇静效果比较[n（%）]

2.3 两组不良反应发生率比较

E组不良反应发生率为8.57%（3/35），I组为34.29%（12/35），两组不良反应发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 4。

2.4 两组术后舒适度评分比较

E组术后24、48、72h的舒适度评分均明显高于I组（P＜0.05），其中生理和心理领域在上述时间差异均有统计学意义 （P＜0.05），而社会和环境差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

3 讨论

由于胸部特殊的解剖结构，胸外科术后患者舒适度较差，且影响因素众多。朱丽霞等[6]报道，疼痛是影响胸外科术后患者舒适度的首要因素。疼痛不仅给患者带来极大痛苦，还会引起心率加快、血压升高等应激反应，尤其对老年患者，易发生心血管意外。而术后镇痛无疑可减轻患者痛苦，保持血流动力学稳定，促进机体恢复。PCIA和PCEA是目前临床常用的镇痛方式，但哪一种方式能够给予胸外科术后患者更高的舒适度，目前仍缺乏相关研究。

表4 两组不良反应发生率比较（例）

表5 两组术后舒适度评分比较（，分）

表5 两组术后舒适度评分比较（，分）

时间 组别 生理 心理 社会 环境 评分24 h I组E组t值P值48 h I组E组t值P值72 h I组E组t值P值6.21±4.82 10.21±4.52 4.12＜0.05 10.72±2.22 14.44±1.85 4.03＜0.05 12.13±2.65 17.24±2.02 4.26＜0.05 17.72±3.21 21.51±3.56 3.93＜0.05 20.76±2.41 24.94±2.12 3.97＜0.05 22.75±2.25 27.33±2.87 4.05＜0.05 22.72±2.75 23.77±2.82 1.02＞0.05 24.62±1.84 25.86±2.04 0.97＞0.05 25.72±2.26 26.77±2.71 0.89＞0.05 22.11±2.87 23.10±2.84 1.23＞0.05 25.35±1.96 27.22±1.94 1.11＞0.05 28.34±2.31 30.36±2.15 1.81＞0.05 70.81±5.72 79.71±4.55 4.92＜0.05 81.37±3.22 90.35±4.55 4.90＜0.05 90.31±1.57 96.33±1.06 4.35＜0.05

研究表明[7-9]，术后舒适度与时间密切相关，随着术后时间的延长，伤口逐渐愈合，疼痛逐渐减轻，患者的舒适感逐渐提高。黄荔红等[10]调查显示，88%的胸外科手术患者主诉术后24 h为最不舒适时间，其次为48～72 h。随着健康观念、医学模式的转变和整体护理的发展，舒适的概念也不断演变，除生理外，心理、社会和环境对舒适度的重要性也已得到公认。Kolcaba简化舒适量表共28项，包含生理5项、心理10项、环境7项、社会6项，证实有较好的信度、效度、反应度，适用于外科患者[11]。因此，本研究围绕生理、心理、社会和环境四方面探讨PCIA和PCEA对胸外科患者术后72 h的镇痛效果及舒适度的影响。结果显示，两组术后各时点VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），表明PCIA和PCEA均能有效镇痛。但结果同时显示，PCEA的镇痛满意率显著高于PCIA（P＜0.05），不良反应也少于PCIA（P＜0.05）。笔者分析原因可能为PCIA因个体差异及全身影响，用量往往较大，镇静作用过强，引起较多的不良反应；而PCEA兼有节段性阻滞和全身性镇静、镇痛的双重作用，药物剂量较低，基本不会造成患者嗜睡、头晕等症状，不良反应少[12-14]。从舒适度评价结果来看，PCEA术后24、48、72 h的舒适度评分均明显高于I组（P＜0.05），其中生理和心理领域在上述时间均有显著差异 （P＜0.05）。这表明，PCEA可使胸外科术后患者在生理与心理上获得最大舒适感。笔者认为这是因为相比PCEA，PCIA不良反应多，不仅增加患者身体痛苦，还引起焦虑、烦躁等负性情绪，使患者舒适度下降。

综上所述，PCIA和PCEA均能有效镇痛，但PCEA镇静效果好，不良反应少，能从生理和心理上获得更高的舒适度，尤其适用于老年患者。

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