42例难治性癫痫的脑立体定向手术治疗与分析

陆卫风，杨 波，王本瀚，郭效东，郝文明，刘明辉

(1.郑州大学第一附属医院神经外科 河南郑州 450052;2.解放军第153中心医院 神经外科 河南 郑州 450042)

难治性癫痫，又称顽固性癫痫，通过抗癫痫药物治疗不能控制发作的一部分患者可以考虑癫痫外科治疗，癫痫灶全切除是癫痫外科的最终目标，这一原则从1870年癫痫外科诞生到现在从没改变过。癫痫产生区是能产生癫痫发作的皮质区域，必须完全切除才能使发作终止，然而没有一项技术能够精确定位这个区域［1］，这给手术切除带来困难，而且单纯的所谓“已知”癫痫灶切除可能遗漏其它未知的癫痫灶而影响疗效。利用手术计划系统，在计算机辅助下把脑MRI及CT图像融合，定位靶点坐标，对42例诊断符合为难治性癫痫的患者行脑立体定向射频热凝毁损术治疗，治疗结果显示手术安全有效，并发症少，报告如下。

1 方法

1.1 手术适应证选择 解放军153医院神经外科从2007年6月至2012年6月收治的难治性癫痫患者中选出42例，所选病例均符合癫痫的立体定向手术适应证:①多发性致痫灶或者两侧半球呈广泛而无局限性癫痫电活动者;②癫痫灶局限于一侧半球而无局灶性脑器质性损害者;③致痫灶位于重要功能区而不宜行切除术者;④精神障碍症状为主，伴有智能障碍而禁止行经典切除手术者。患者情况:男性33例，女性9例;年龄6～57 岁，平均24岁，病程6～29 a，平均14.8 a。癫痫病程中伴有智力减退12例，伴发精神症状8例。视频EEG监测发现脑电双侧弥散异常但以一侧为主15例，以单侧额颞为主15例，以单侧颞叶为主7例，双侧弥散异常无法定侧6例。发作类型中以全身强直－阵挛发作(大发作)为主，占35例，复杂部分性发作继发全身性发作7例。

1.2 手术方法 患者入院后常规行3.0T MR扫描(德国Siemens公司)，得到Dicom图像数据后输入立体定向手术计划系统(德国BrainLab公司)。气管插管全麻后安装定位框架(瑞典Leksell公司)，护送病人至64排螺旋CT行2 mm薄层定位扫描，建立脑与框架坐标系统，然后在手术计划系统中实现术前脑MRI与CT定位数据的图像融合，在融合界面上标定毁损靶点，计算机手术计划系统自动获得靶点坐标。我们在计算机MRI界面上结合标准图谱点取异常脑电主侧的Forel-H(红核前区)、胼胝体前1/3处、杏仁核海马复合体作为毁损靶点，对有精神症状的患者可增加扣带回前部靶点。手术采用射频毁损，即射频电极穿刺靶点后启动射频电流毁损靶点。术前定位与术后复查MRI对比见图1、图2。

图1 术前定位胼胝体靶点

2 结果

2.1 术后疗效评定 术后疗效的评定采用国际抗癫痫联盟提出的疗效评定标准:①满意:癫痫发作完全消失，除外术后早期几次癫痫发作，或每年偶尔1～2次发作;②显著改善:癫痫发作减少75%;③良好:癫痫发作减少大于50%;④效差:癫痫发作减少25% ～50%;⑤无改善。42例患者术后全部随访，随访时间为术后2～60个月，平均21个月。42例患者术后总疗效评定结果见表1。

图2 术后MRI可见靶点毁损部位

表1 术后癫痫疗效评定

2.2 术后短期并发症 虽然脑立体定向手术具有操作简单、对周围组织结构损伤小等优点，但是由于手术操作的“闭合性”，一些并发症仍然难以避免［2］。患者术后出现的常见并发症有:出血、感染、偏瘫、记忆减退、反应迟钝等，分析患者出现偏瘫可能是因为毁损Forel－H区周围水肿影响到了内囊后肢;记忆减退主要影响到近期记忆力，与主侧的海马结构全程毁损有关;反应迟钝常出现于原来就伴有智力减退的病例，与胼胝体前部的毁损有关。

3 讨论

3.1 难治性癫痫的外科治疗现状 癫痫是神经科常见病，根据Kwan和Brodie的研究，新发病的癫痫患者中约40%是具有手术适应证的潜在病例［3］，这些患者经过常规的药物治疗后最终发展为不同程度的神经功能障碍和精神衰退，神经电生理监测常显示弥散性发放，很难定位定侧，CT、MRI和PET-CT等影像学检查也难以有结构性异常的发现。另外有些能明确的致痫灶位置深，或处于功能区，开颅手术切除难以到达，况且手术创伤大，有可能伤及重要功能区而出现严重的神经功能障碍，使手术得不偿失。立体定向手术能精确定位，能广泛涉及颅内各个靶点部位，从而实现真正的微创，突破了传统的癫痫外科的手术适应证范围。

3.2 脑立体定向手术治疗的原理 Stephanova根据长期对深部脑电活动的连续记录数据，在神经生理学、神经解剖学及电生理学的基础上提出:癫痫脑内放电涉及的神经传导结构包括丘脑、纹状体苍白球系统、边缘系统和皮层结构，在所有异常放电的系统中，往往存在着放电优势灶，即为扳机点(main trigger point)，通常认为Forel－H(红核前区)、胼胝体前1/3处、杏仁核海马复合体在癫痫异常放电过程中起重要的激发和强化作用。利用脑立体定向手术计划系统，将术前脑MRI及CT定位图像融合，精确、同时、多点毁损致痫灶、放电传播通路和致痫灶强化结构，从而使致痫灶的强化结构兴奋性降低，破坏了癫痫放电的传导途径，最终可能全面控制癫痫放电在全脑的扩散［4］。

3.3 目前手术存在的问题和术后并发症 几乎所有病例均涉及Forel-H区的毁损，Forel-H位置毗邻内囊、红核和底丘脑核，损伤邻近结构可发生严重的神经功能障碍，如偏瘫。我们在计算机工作站中把Schaltenbrand-Talairach标准脑图谱和CT/MR图像融合，使Forel-H成为可视化定位靶点，利用尖端为1 mm×4 mm的射频电极，在毁损温度62℃，持续40 s的条件下对靶点进行射频热凝毁损，以减少对周围结构的影响。7例术后出现肢体一过性的轻瘫，这考虑是因为患者脑结构自身发育的个体特点与标准脑图谱差异过大导致定位偏差。患者的术后并发症多为短期并发症，如术后出现轻度偏瘫、记忆力障碍、反应迟钝、情感淡漠、嗜睡、尿失禁等，以上症状于术后2周内基本恢复正常，未对患者的功能造成影响。

术后经过系统随访，对照患者术前发作的程度和频度，显示手术的总有效率为90%以上。脑立体定向手术治疗难治性癫痫为微创治疗，具有相对安全、治疗范围广泛、同时能控制精神障碍等优点，但是目前毁损性手术存在伦理性争议、可能影响其它高级脑功能等问题，手术疗效也尚待进一步的神经科学的基础研究来得以提高。

［1］Hans O.Lüders，Youssef G.Comair.Epilepsy surgery［M］.Philadelphia:Lippincott Williams ＆ Wilkins，2003:182.

［2］江澄川，汪业汉，张可成.现代功能神经外科学［M］.上海:复旦大学出版社，2004:338.

［3］Kwan P，Brodie M J.Early identification of refractory epilepsy［J］.N Eng1 J Med，2000，342(5):314-319.

［4］Anderson C A，Arcniegas D B.Neurosurgical interventions for neuropsychiatric syndromes［J］.Curr Psychiatry Rep，2004，6(5):355-363.