心脏再同步治疗后皮肤多次破溃伴电极裸露1例的处理

李伟明，李沅敏，陈艳清，徐亚伟，唐 恺，夏嫒珍

(同济大学附属第十人民医院心内科，上海 200072)

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，男，82岁，因胸闷气促30余年，三腔起搏器术后7年，发现起搏电极第4次裸露2 d入院。30余年前患者开始出现胸闷气促，活动后明显，外院一直诊断“冠心病”，长期接受抗心肌缺血等药物治疗，症状部分缓解。7年前，患者因胸闷气促等症状再发并加重入院，心电图示“窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS 0.16 s，Ⅰ°房室传导阻滞，V1－4均呈rS型，ST段上斜型抬高”;超声心动图示“左房左室扩大(LA54 mm，LVED80 mm，LVSD71 mm)，主动脉瓣轻度关闭不全伴二尖瓣轻度反流，左室壁整体收缩活动减弱，EF25%”。冠脉造影显示冠状动脉正常。因此，临床诊断修正为“原发性扩张型心肌病，完全性左束支传导阻滞，心功能不全，心功能Ⅲ－Ⅳ级”，并行心脏再同步起搏治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)，一周后伤口愈合，患者康复出院。出院后二周，患者即发现起搏器囊袋红肿热，怀疑“起搏器囊袋感染”再次入院，清创切开囊袋见少量淡黄色液体，细菌培养阴性。为谨慎考虑，术中使用庆大霉素液冲洗囊袋，随后关闭囊袋并逐层缝合。术后继续应用抗生素2周，患者康复出院。自此以后，患者每到夏天，起搏器囊袋局部均会出现相似的红肿热，但使用抗生素头孢唑啉1周后均可缓解。

患者2年前发现起搏器囊袋附近有渗液，随后发现囊袋左上方皮肤破溃伴红肿，部分电极裸露(图1)。

图1 心脏再同步治疗后第一次电极裸露Fig.1 The first time of electrode exposure after cardiac resynchronization therapy

患者住院后给予全身积极抗炎和局部酒精湿敷，局部红肿消退后严格清创消毒并对电极再次包埋，伤口迅速愈合并出院。7个月后患者随访时又被发现囊袋边缘皮肤破溃、红肿，可见电极部分外露约1 cm(图2)。

图2 第二次电极裸露Fig.2 The second electrode exposure

处理策略:全身积极抗炎治疗2周，然后局部清创，将电极呈“8”字型缠绕固定在深筋膜上，逐层缝合皮下组织和皮肤，将电极完全包埋，同步留置橡皮条引流，一周后伤口愈合。出人意料的是8个月后，患者电极再次外露(图3)，经清创包埋后痊愈。7个月后患者起搏器区域隐痛，来院检查发现局部电极第四次外露(图4)，不得已再次清创，电极深埋，伤口愈合康复出院。

2 结 果

该患者先后4次出现皮肤破溃伴电极裸露，每次发生类似情况后，均先给予抗生素静脉点滴，然后择期清创并重新深埋电极，伤口均能迅速痊愈，但6～12个月后又会出现电极排异现象乃至电极裸露的情况。最近一次电极包埋后已经随访5个月，患者病情稳定，伤口已完全愈合，局部皮肤尚未见破溃迹象(图 5、6)。

3 讨 论

患者系老年男性，确诊为“原发性扩张型心肌病”，合并完全性左束支传导阻滞，QRS 0.16 s，心功能Ⅲ－Ⅳ级，可以选择CRT治疗［1］。术后患者胸闷气促等症状明显缓解，但起搏器囊袋反复出现“红肿”。在近2年内，起搏电极先后4次从深筋膜游离至皮下，并反复磨损皮肤而致裸露。分析其原因可能有以下几方面:(1)患者高龄，身材消瘦，左胸壁皮下组织较为疏松;(2)起搏器脉冲发生器体积稍大而且重，加上三根起搏电极，均可引起囊袋和电极的安全隐患;(3)患者活动后起搏器略有下坠，原本包埋在起搏器下方的电极游离至皮下，张力变化后部分电极隆起磨损皮肤，引起电极裸露;(4)个体差异，该患者对起搏器和电极等异物，尤其是起搏电极，存在明显的排异倾向;(5)随访不够及时和认真:患者随访更及时一些，主管医师能够主动追踪，或许可以尽早干预，避免电极破溃并裸露的发生;(6)术者处理存在不妥:患者出现电极破溃和裸露后，术者没有仔细分析原因并寻求对策，而只是简单地重新包埋电极和起搏器。如果能够尽早将起搏器和电极深埋至胸大肌里面，皮下组织要缝合紧密，并叮嘱患者多观察、定期随访，避免在电极破溃裸露之后才来就诊，患者反复的电极破溃和电极裸露或许可以避免。

心脏起搏器植入术后起搏囊袋感染、出血等并发症相对较为多见，而且有一定的危害［2－4］，而起搏电极裸露，国内外文献报道却并不多见［4－5］。分析其原因可能与排异反应、对硅胶过敏等因素有关［6］。根据电极裸露的不同情况，处理方法也有所不同，而基本的治疗包括以下几方面:(1)全身可以尝试进行抗炎治疗1～2周;(2)可以短期给予激素等抗排异反应;(3)彻底清创:起搏电极磨损皮肤引起皮肤破溃后极易累及囊袋合并感染，所幸本例起搏器略有下坠移位，而起搏电极相对上移，皮肤破溃部位均在囊袋上方或左上方，均未累及囊袋，因而本例患者每次出现电极裸露后囊袋均未出现明显的感染，但针对皮肤破口以及裸露的电极，仍然应使用洗必泰、双盐水等进行彻底的清创消毒，随后应用生理盐水清洗;(4)切开皮肤后缓慢游离局部电极，钝性分离皮下组织至深筋膜;然后将电极固定在深层组织进行深埋，以减少电极磨损皮肤及电极裸露的机率;(5)更换囊袋部位甚或使用肌肉下囊袋，然后将电极彻底深埋，或许可能阻止脉冲发生器继续下坠移位、起搏电极再次磨损皮肤甚或外露而引起局部感染，尤其是对于皮肤松弛的老年患者;(6)如果累及起搏器囊袋，必要时需要心外膜起搏处理。

积极防治囊袋感染、重新包埋电极固然是本病例成功处置的策略，但如果在初次手术时就能够深置电极并逐层缝紧皮下组织、认真做好起搏器术后的随访工作并努力提高患者随访的依从性、一旦发现电极外露能够早期给予短期的激素治疗，电极裸露1～2次后将能够将起搏器深埋至胸大肌下方并同步深置电极，患者起搏器术后电极局部皮肤多次破溃甚或电极裸露的情况或许可以减轻甚或避免，教训深刻，值得反思，对大家也有一定的借鉴作用。

［1］中华医学会心电生理和起搏分会.心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议［J］.中华心律失常学杂志，2006，10(2):90 －102.

［2］Viola GM，Awan LL，Ostrosky ZL，et al.Infections of cardiac implantable electronic devices:a retrospective multicenter observational study［J］.Medicine(Baltimore)，2012，91(3):123 －130.

［3］Boulé S，Marquié C，Vanesson BC，et al.Clopidogrel increases bleeding complications in patients undergoing heart rhythm deviceprocedures［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2012，35(5):605 －611.

［4］周可，侯磊，仓彦，等.心脏永久起搏器并发症分析［J］.同济大学学报:医学版，2004，25(1):61 －62.

［5］Santarpia G，Sarubbi B，D'alto M，et al.Extrusion of the device:a rare complication of the pacemaker implantation［J］.J Cardiovasc Med(Hagerstown)，2008，9(12):1271 －273.

［6］Oprea ML，Schnöring H，Sachweh JS，et al.Allergy to pacemaker silicone compounds:recognition and surgical management［J］.Ann Thorac Surg，2009，87(4):1275－1277.