盐酸沙格雷酯治疗下肢动脉硬化闭塞症的疗效观察

任师颜，王 非，钱松屹，樊雪强，刘 鹏

（中日友好医院 心血管外科，北京 100029）

下肢动脉硬化闭塞症（atherosclerotic obliterans，ASO）是指因下肢动脉粥样硬化病变引起动脉管腔的狭窄或闭塞，导致下肢缺血，患者出现间歇性跛行，严重时患者休息时下肢持续性疼痛，局部远端肢体颜色改变、溃疡和坏疽。

近年来，盐酸沙格雷酯作为治疗慢性动脉硬化闭塞性疾病的新药，很快在临床推广应用。我们从2010年10月～2012年3月对ASO患者，采用盐酸沙格雷酯进行观察性治疗，近期效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者均符合ASO的诊断[1]，入选标准：年龄＞40岁，有长期吸烟史、伴有糖尿病、高脂血症、高血压等，患者有下肢间歇性疼痛或静息痛，患肢足背动脉和胫后动脉搏动微弱或消失。踝肱指数（ankle brachial index，ABI）＜0.9，影像学检查包括彩色多普勒超声、CTA、MRA或DSA等提示下肢动脉狭窄或闭塞。排除标准：间歇性跛行＜100m；要求手术治疗者；资料分类不完整。入选患者均知情同意。

根据患者的临床表现和要求首选药物保守治疗的意愿分为2组，即盐酸沙格雷酯治疗组（n=46）、对照组（n=42）。 盐酸沙格雷酯治疗组（以下简称治疗组）患者口服盐酸沙格雷酯（商品名安步乐可，三菱东京制药株式会社，批号T001）和阿司匹林，对照组仅口服阿司匹林。每例患者口服阿司匹林100mg/d，盐酸沙格雷酯 100mg，3次/d，平均服用130d。筛选临床病情一致的患者进行比较，2组的基线情况见表1，各项指标间均无显著性差异（均P＞0.05），治疗前疾病的严重程度Rutherford分型及ABI均无统计学差异，2组具有可比性。

1.2 疗效评估和随访

治疗前后门诊登记和评估2组患者的临床表现（包括肢体麻木、疼痛、冰冷感，不同程度的间歇性跛行和静息痛或坏疽）、Rutherford分型[5]，并测定ABI。行彩色多普勒超声检查进行评估。观察出血等药物不良反应。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。所有计量资料比较采用配对t检验。

2 结果

治疗时间平均 130d（130±11.2d）。 部分治疗组患者口服药15d后，即感觉疼痛改善，步行距离增加。表2示，服药130d后Rutherford分型提高，其中0级和I级的改善具有显著性差异。静息痛从服药前的11例（23.9%）减为服药后的6例（13%），但差别无统计学意义（P＞0.05）。 间歇性跛行的患者从治疗前56.6%降低为治疗后的28.3%，治疗后跛行距离较治疗前显著延长（116.3±72.3m vs 243.5±175.3m，P＜0.01）。而对照组跛行距离治疗前后改变无显著性差异 （150±100m vs 200±90m，P＞0.05）。

治疗组患者的ABI指数显著改善（0.74±0.17 vs 0.86±0.18，P＜0.01）。 对照组 ABI变化不显著（P＞0.05）（表 2）。 2 组均未见出血等药物不良反应。

表1 2组ASO患者的基本临床资料

表2 2组治疗前后Rutherford分型和ABI比较

3 讨论

ASO发生率有升高的趋势，每年截肢率为2人/10000[2]。其发病的主要危险因素包括动脉粥样硬化、吸烟、糖尿病、高脂血症和高血压等，根据病情可以选择非手术或手术治疗，总的来讲，治疗效果不很理想，术后再次阻塞率高，且需服药维持血管的通畅率[1，3]。关键措施是控制疾病发生的危险因素，如绝对的戒烟、加强锻炼以保持理想的体重，控制血脂、血糖和血压在正常范围[4]。ASO患者会因下肢动脉血栓形成而感觉疼痛，这时可应用扩血管药物、抗凝或溶栓治疗[5，6]，如肝素、尿激酶和阿司匹林等。但患者常在用药后依然出现反复的下肢间歇性跛行和静息性疼痛。

仅有不足1/3的ASO患者具备手术适应证，10%间歇性跛行患者，跛行距离＜100米或足部静息痛、坏疽溃疡者需要手术，但手术的远期血管通畅率不令人满意，再狭窄率＞30%[1，3，6]。 因此，ASO患者的主要治疗措施是药物治疗，包括抗凝剂、溶栓剂、抗血小板聚集药及常用的活血化瘀为主的中药及中成药，主要通过扩血管、抗凝、溶栓、改变血液粘度、促进侧支循环等改善微循环。连续性生物压力仪器有助于改善症状[7]。 最近有报道注射自体骨髓单核细胞可以改善患者的临床症状，但并不能改善其生存率[8，9]。 萘呋胺（naftidrofryl）、丁咯地尔（buflomedil）和己酮可可碱（pentoxifylline）具有扩张血管的作用，对于缓解ASO患者的症状有一定的作用。不过这些药品在国内缺乏。

盐酸沙格雷酯是近年来治疗ASO的新药，在国内已经普遍应用。ASO患者的病变部位分泌大量的5-HT2，盐酸沙格雷酯的作用机理是对血小板及血管平滑肌的5-HT2受体具有特异性拮抗作用，抗血小板以及抑制血管收缩的作用，具有病变部位明显的靶向性，能有效的改变血管的紧张性而使其正常舒张。盐酸沙格雷酯抑制血小板凝聚，还能改善红细胞的变形性。本组患者经过口服盐酸沙格雷酯后，临床症状显著改善，间歇性跛行的患者从治疗前56.6%降低为治疗后的28.3%；跛行距离显著延长 （116.3±72.3m vs 243.5±175.3m，P＜0.01）。

缺血肢体最重要的病理改变是因红细胞灌注不足致局部组织缺氧。盐酸沙格雷酯改善了红细胞的变形性使其能在局部有限的血管中顺利抵达末梢组织，这有利于缺血局部的代谢。有研究[10]报道安步乐可有抗血栓作用，能抑制通过输注月桂酸导致大白鼠周围动脉闭塞的发生；抑制因血管内皮损伤导致的小白鼠动脉血栓、聚乙烯管置换大白鼠动脉血栓；可使慢性动脉闭塞症患者的透皮性组织氧分压以及皮肤温度升高。治疗组患者服用盐酸沙格雷酯15d后，即感觉疼痛改善，静息痛从服药前的11例 （23.9%）减少为服药后的6例（13%），但无统计学差异，这可能和我们观察的病例数少有关。我们的病例中未发现服用盐酸沙格雷酯不良反应，可能也与例数不多有关。

本研究属临床观察研究，非随机的临床双盲对照研究；Rutherford分型中跛行距离的测定受患者主观因素的影响，可能产生偏差。目前ASO的疗效尚无前瞻性的报道。我们给予ASO患者口服盐酸沙格雷酯和阿司匹林130d（130±11.2d）后，与单纯服用阿司匹林的对照组患者进行比较，结果提示并用盐酸沙格雷酯后患者的Rutherford分型和ABI显著改善，具有临床参考价值。

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