巨幼细胞性贫血132例临床分析

西安交通大学第二附属医院消化科（西安710004） 邹百仓 李 红 李雪荣 王 燕 赵 刚 董 蕾

巨幼细胞性贫血（MA）是由于机体叶酸和（或）维生素B12缺，及其他原因导致的细胞内DNA合成障碍的一种贫血。在中国多见于陕西、山西、河南等地进食新鲜蔬菜、肉类较少的人群［1］。巨幼细胞性贫血以往多见于经济不发达地区，与当地的地理环境和不良饮食习惯有关，现在我国人民生活水平普遍提高，但巨幼细胞性贫血仍有较高的发病率，其流行学、发病特点均发生变化。笔者对本院消化科2010年1月至2012年2月住院确诊的132例患者进行临床分析，总结其发病特点，治疗规律及效果，现报道如下。

资料和方法

1 一般资料 本组132例巨幼细胞性贫血患者，其中男65例，女67例，年龄14～91岁，平均年龄55.4岁，其中20岁以下6例（4.54%），20～40岁15例；40～60岁46例，60岁以上65例。学生9例，农民43例，离退休、无职业人员35例，在职人员45例，127例患者居住生活地在西安市及周边的关中地区。诊断和疗效判断：参照张之南《血液学诊断及疗效标准》［2］。

2 临床特点 本组病例病程范围1周至3年，平均病程3.4月。多以消化道症状为主要表现，伴不同程度的头晕、乏力，心悸等贫血症状。主要症状：食欲减退、纳差61例（46%）；腹泻41例（31.3%），腹痛、腹胀或腹部不适39例（29.3%），消瘦5例（4%），心慌、气短8例（6.06%）。有贫血貌者112例（84.84%）。黄疸40例（30.30%）。既往病史：慢性胃炎86例，胆囊切除术后20例，胆结石23例，慢性胆囊炎15例，小肠吸收不良11例，消化性溃疡5例，胃癌全胃切除术后2例，胃、十二指肠息肉19例，胃食管反流病4例，肝囊肿7例，脑梗死9例，高血压28例，脂肪肝4例。

3 实验室检查 Hb90～110g／L31例，Hb60～89g／L67例，Hb60g／L以下34例；全血细胞减少56例，仅伴白细胞减少6例，仅伴血小板减少17例。仅红细胞系降低52例。红细胞计数平均值2.14±0.72×109，红细胞平均体积102～140fl，平均112.00±15.50fl。网织红细胞升高109例，正常23例。骨髓象：骨髓有核细胞增生均活跃。骨髓涂片中见巨中晚幼红细胞。总胆红素、接胆红素轻度升高61例，平均39.02±12.98mmol／L。

4 治 疗 加强营养知识教育，纠正不良饮食及烹饪习惯，鼓励进食新鲜蔬菜和富含蛋白质、维生素B12肉类食物，积极治疗原发病，叶酸30mg／d，口服；维生素B12注射液500μg肌肉注射，每日1次；血红蛋白＜60g／L时给予红细胞悬液1～2U静脉滴注，并根据患者消化功能恢复情况过渡到口服甲钴，加用铁剂口，直至外周血象恢复正常后停药。

5 治疗效果

5.1 症状及体征：本组患者住院日范围3－33d，平均11.52±5.89d。出院时症状全部缓解，贫血貌减轻125例（94.70%），7例（5.30%）住院日少于5d，患者症状无好转。40例伴黄疸患者，出院时35例（87.5%）黄疸减退，5例（12.5%）无变化。

附表 治疗前后实验室指标比较（¯x±s）

讨 论

目前贫血仍是全球以及我国患病率较高的公共卫生问题，尤其在农村地区［3］。随着老龄化社会的来临，带病生存老年患者的增加，巨幼细胞性贫血发病率逐渐上升。陕西关中农村地区是营养性贫血的高发地区，2005年陕西关中学生，城男、城女、乡男、乡女的贫血检出率比2000年分别提高了5.1%、4.7%、6.5%、2.7%。本组病例96.21%的患者居住生活在关中地区。从职业上，农民（32.58%），离退休人员 （26.26%），在职工作人员（34.09%）是高发人群，年龄上40～60岁46例（34.85%），60岁以上65例（49.25%），中老年是高发人群。贫血发生的主要原因是机体叶酸、维生素B12缺乏，造成机体营养素缺乏。但现在随着经济发展我国农村、城市生活有了明显提高，营养不良性贫血仍有较高的发病率，本组病例中城镇工作生活、离退休患者多于农村患者，农村患者多因经济或饮食习惯原因，膳食结构不合理，蔬菜、水果、豆类、动物性食品摄入量都很低有关。城镇居民，经济状况较好，不存在饮食供应的欠缺，膳食异常主要表现为消化吸收功能障碍和（或）偏食。研究发现各种原因引起的叶酸缺乏是城市引起人群巨幼贫的主要病因，比维生素B12缺乏更为常见，引起膳食异常的原因有两种：一种是单纯的社会－精神因素［4］，如长期素食、偏食、减肥、酗酒、工作压力大、紧张等致消化不良；另一种因消化系疾病，口腔病变、糖尿病等疾患影响了患者的消化吸收功能及饮食习惯。本组病例中主要合并疾病为消化系疾病，其中慢性胃炎（86例）、胆系疾病（58例）最为多见。老年巨幼细胞性贫血有逐年增加趋势，多认为与不良饮食习惯及消化功能减退，摄入减少有关［5］，老年人由于缺齿、义齿、食欲降低，进食蔬菜、水果及肉类逐渐减少，加之叶酸性质不稳定，蔬菜烹煮时间过长会使之破坏，导致叶酸缺乏而发病；另一重要原因是老年人多合并有1～2种以上慢性病，本组老年病例中合并脑血管疾病脑梗死9例；高血压28例，疾病本身影响摄入，一些内科常见疾病的长期药物服用可影响叶酸及维生素B12的摄入及吸收，如冠心病常用阿司匹林，糖尿病常用二甲双胍均可损伤胃粘膜，影响食欲。

MA起病缓慢，本组病例平均病程3.4月，本病除贫血症状外，多伴消化道症状，食欲差，腹泻是最突出的临床症，本组46%患者有食欲减退、纳差；31.3%的患者有腹泻症状，腹痛、腹胀或腹部不适的39例（29.3%），这与其他贫血疾病有明显区别。消化道症状是因为DNA合成障碍不仅累及造血组织，而且也可累及所有增生迅速的组织，如消化道粘膜的上皮组织，因而出现其上皮细胞的巨幼样变及萎缩，故发生相应的消化道临床表现。而治疗后最先好转的症状就是食欲好转，MA患者常伴有胃炎，本组病例中有慢性胃炎者86例。部分为萎缩性胃炎，可能为VitB12吸收障碍的病因，有研究［6］认为萎缩性胃炎是VitB12缺乏病因。巨幼细胞性贫血是由于叶酸和（或）维生素B12缺乏造成细胞DNA合成障碍，骨髓呈典型巨幼变的大细胞贫血，无细胞核分裂受阻导致红系、粒系和巨核系的无效生成，严重者全血细胞减少。本组病例中56例（42.42%）患者三系细胞均减少。无效造血增加，髓内溶血，而出现溶血性黄疸，间接胆红素增高，本组病例本组患者胆红素升高61例，表现为黄疸40例。

本病发病早期症状轻，主要表现为厌食、腹泻、腹胀、腹痛等消化道症状，多数患者不重视，常常自服助消化药物或在附近诊所进行对症治疗而延误诊治，导致后期病情加重。本组病例中就诊时中度、重度贫血占76.50%。由于本病消化道症状突出，检查又多有全血细胞减少，故需与消化道疾病、全血细胞减少的疾病进行鉴别。将实验室检查结果与病史及临床表现紧密结合起来综合分析可明确诊断，全血细胞减少时需与再生障碍性贫血及骨髓异常综合征鉴别，骨髓穿刺涂片有助于鉴别，大细胞贫血伴中性粒细胞分叶过多可作为巨幼细胞性贫血的初筛方法［7］，若患者病情允许可试验性应用叶酸及维生素B122周，巨幼细胞性贫血见效明显，再生障碍性贫血及骨髓异常增生综合征无效，若确诊后仍需进行全面的消化系统检查，避免遗漏胃肠道疾病。

本病治疗简单，只需补充所缺乏的叶酸和（或）维生素B12可很快奏效，预后良好。本组患者平均住院日11.52±5.89d，94.70%的患者症状体征明显好转。住院前2周中，三系细胞里血小板及白细胞恢复较快且明显，红系中血红蛋白恢复较快，而红细胞体积恢复较慢。理论上红系具幼变恢复较快，但本组患者红细胞体积在治疗2周后变化不大。因现在社会生活工作节奏快，MA患者住院治疗时间较短，本组患者平均住院日不足2周，出院后需继续服药治疗。贫血纠正后继续服药2周。一些带病生存老年患者需长期服用叶酸和B12预防巨幼细胞性贫血。

总之，巨幼细胞性贫血患者农村人口，中老年人较多，很容易被消化疾病、心脏病等合并疾病掩盖，同时较多内科疾病与巨幼细胞性贫血互为因果，形成恶性循环，加重病情，增加死亡风险。纠正贫血可改善多脏器功能，有助于慢性病的稳定和康复，提高生命质量。根据病史、体征、血常规及骨髓检查，诊断本病一般不难。应用叶酸及维生素B12治疗很快见效，巨幼细胞性贫血是一种可以治愈疾病，提高认识可以使该病的发病率明显降低，及时的诊断和有效的治疗可以减轻患者的痛苦和经济负担。

［1］ 薛 军，张 磊，胡明秋，等.老年巨幼细胞贫血患者临床特点及防治措施的研究［J］.临床荟萃，2009，24（5）：426－427.

［2］ 张之南，沈 悌.血液病诊断及疗效标准［M］.第3版.北京：科学出版社，2007：12－16.

［3］ 中国学生体质与健康研究组.2005年中国学生体质与健康调研报告［R］.北京：高等教育出版社，2007：96－98.

［4］ 魏道林，王 椿，颜式可，等.50例城市巨幼细胞性贫血病因分析［J］.临床血液学杂志，2004，17（4）：197－198.

［5］ 刘继保，陈和平，马树燕等.老年巨幼细胞性贫血30例临床分析［J］.陕西医学杂志，2005，34（11）：1368－1369.

［6］ Chan CW，Liu SY，Kho CS，et al.Diagnostic clues tomegaloblastic anaemia without macrocytosis［J］.Int J Lab－Hematol，2007，29（3）：163－171.

［7］ 李国杰，徐慧敏.巨幼细胞性贫血的临床观察与分析［J］.临床医学，2009，29（2）：83.