CT灌注成像及血管内皮生长因子检测对肝癌灌注栓塞后血供评价的研究

张根山 祖茂衡 袁刚 刘永保

经导管动脉栓塞化疗是目前公认的对不能手术切除肝癌患者的首选治疗方法。肿瘤血管形成和侧支循环建立是影响介入疗效和判断患者需要再次TACE的重要因素。客观评价TACE术后肿瘤存活情况对提高疗效和中远期生存率十分重要。血管造影能准确地显示存活肿瘤的血供，但作为创伤性检查手段，不适于常规随访［1］。随着CT机软硬件技术的进步，以研究组织、器官血流动力学变化为目的的灌注成像成为关注的热点。本文通过TACE后CT灌注参数与DSA、血管内皮生长因子水平的比较分析，探讨CT灌注成像结合VEGF动态检测评价肝细胞癌TACE后肿瘤组织血供情况的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2008年10月～2011年10月在徐州医学院附属连云港医院（连云港市第一人民医院）介入科行TACE治疗的肝细胞癌患者32例，所有患者均符合2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的肝癌临床诊断标准和分期标准。其中男24例，女8例；年龄32～73岁，平均48.4岁。病灶位于肝右叶23例，肝左叶9例。病灶直径3.2～14.0cm，平均7.6cm。TACE前AFP升高22例，正常范围内10例。Child-Pugh肝功能分级A级30例，B级2例。

1.2 方法

1.2.1 TACE方法 在数字减影血管机监视下，以Seldinger法穿刺股动脉成功后，导丝引导下送入5FRH导管至肝动脉造影明确病变部位后，超选择到病灶供血动脉，经导管注入5-FU500-1000mg、顺铂60～80mg，再注入超液化碘油6～35mL与化疗药丝裂霉素6～8mg或吡柔比星30～60mg的混悬剂。

1.2.2 CT灌注成像方法 TACE术后1月运用GE lightspeed ultra 16层螺旋CT机行肝脏CT灌注成像（CTPI）。尽量选取病变中心最大直径相邻4层作为靶层面，当碘油沉积有缺损时以缺损区域为靶层面。选用非离子型对比剂碘佛醇(300mgI/mL,江苏恒瑞公司)，总剂量50mL，注射流率4mL/s，扫描延迟6.0s，数据采集时间60s。扫描结束后共获得240幅照片工作站，通过局域网将扫描图像送至GE ADW 4.3工作站，使用GE公司的Perfusion3.0灌注软件进行处理。分别测定病变相应的血流量(blood flow,BF)、血容量(blood volume,BV)、平均通过时间(mean transit time,MTT)、渗透性表面积乘积(permeability surface area product,PS)和肝动脉分数（hePatiearterialfraction，HAF）。

1.2.3 DSA检查 32例患者CTPI后次日，行肝动脉数字减影血管造影，有活性的病灶再次行TACE治疗。对未发现活性灶者，则以常规肝CT平扫、CTPI继续随访。每1～3个月复查一次。

1.2.4 血清VEGF检测方法 所有病例均在TACE术前1天、术后1月抽取空腹外周静脉血3mL，将所抽静脉血室温静置1h,以2000r/min速度离心10min,吸取血清置于-70℃冰箱保存,待标本收齐后采用双抗体夹心酶联免疫吸附(ELISA)法一次性检测。

1.2.5 统计学方法 所有数据均用统计软件包SPSS12.0处理。定量资料以均数±标准差表示，两样本均数的比较用t检验。两变量分析采用四格表资料相关分析法；CTPI诊断与DSA（金标准）比较采用临床诊断实验法。定性资料的比较用χ2检验，α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤活性灶与CT平扫病灶碘油沉积类型关系 根据CTPI灌注参数，32个病灶中，24个病灶灌注参数BF，BV，HAF高于非瘤区肝组织，根据肝细胞癌高血流灌注的特性，CTPI认为具有活性或部分活性，它们与CT平扫时碘油沉积类型的对应关系见表1。

表1 同碘油沉积类型病灶的CTPI定性结果(n=32)

2.2 肿瘤活性灶与非瘤区肝组织的血流灌注参数比较32例患者CTPI对32个病灶进行了分析，将肝癌病灶与非瘤区肝组织进行灌注分析，结果显示24个病灶BF，BV，HAF高于非瘤区肝组织，差异有统计学意义(P<0.01)，被认定是具有活性或部分活性病灶；肝癌活性灶MTT低于非瘤区肝组织，差异有统计学意义(P<0.01)；PS差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 肿瘤活性灶与非瘤区肝组织的血流灌注参数(均数±标准差)

2.3 CTPI与DSA检查结果比较 32例患者CTPI发现活性病灶24个，次日DSA检查发现活性或部分活性病灶25个，见表3。用确切概率法，P<0.01，差异有统计学意义。CTPI与DSA的相关分析，呈现正相关性，二者符合率90.6%。

表3 CTPI与DSA检查对照表

2.4 血清VEGF检测结果 以DSA检查是否存在活性为标准，将32例患者分为两组，比较两组TACE前后外周血VEGF检测结果，发现DSA检查无活性的患者外周血VEGF较TACE术前明显下降，差异显著，具有统计学意义；而DSA检查病灶仍有活性的患者，VEGF的下降不明显，差异无统计学意义（见表4）。

3 讨论

3.1 CT灌注成像在HCC TACE后应用价值 经导管肝动脉化疗栓塞术可引起肿瘤不同程度的坏死，疗效与瘤体血流阻断程度有关。肿瘤常存在复发，可能与新生血管形成有关，病灶血流评价是判断是否再次TACE的依据。数字减影血管造影可以很好地评价HCC对TACE的反应，能准确地显示存活肿瘤的血供，但由于它是一种有创检查，不能作为常规随访方法。CTPI作为一种无创性评价器官、组织血流灌注状态的功能成像方法，在肝脏疾病的应用中较其它影像学检查方法已显示出明显优势[2]。

本组32个病灶中，24个病灶BF，BV，HAF高于非瘤区肝组织，被认为具有活性或部分活性，它们与CT平扫时碘油沉积类型的对应关系表明碘油沉积不佳或有缺损可以基本判为有活性，碘油沉积较好时是否有活性需要进一步判断。肿瘤活性灶与非瘤区肝组织的血流灌注参数比较，肿瘤活性灶BF、HAF高于非瘤区肝组织，MTT短于非瘤区肝组织(P<0.001)，PS各组间无统计学差异(P>0.50)。肿瘤活性灶BV高于非瘤区肝组织，与方捷等[3]报道有差异。可能由于新生肿瘤血管不规则，造成肿瘤内造影剂堆积，BV值增加。

3.2 CT灌注成像与VEGF的关系 肿瘤的生长有赖于新生血管的形成，HCC是典型的富血供肿瘤,丰富而扭曲的肿瘤血管是其重要特征之一,其发生、发展、浸润及转移的各阶段,肿瘤新生血管均起着重要作用。目前临床上评价肿瘤血管生成情况的方法主要有血管造影、组织切片经免疫组化法测定癌组织血管内皮生长因子(VEGF)蛋白表达和微血管密度(mi-crovscular density,MVD)、逆转录聚合酶链反应法(RT-PCR)检测癌组织VEGF-mRNA水平以及测定外周血清VEGF水平，上述方法或有创或为术后评估。寻找一种无创、整体、可在活体上多次重复进行的影像学方法用于评价肿瘤血管生成情况及抗肿瘤血管治疗效果具有重要的临床意义。国内已有报道采用多排螺旋CT灌注成像来研究HCC患者癌组织血管生成情况以及CT灌注表现与VEGF,MVD的相关性[4-5]。

癌灶的复发与转移是影响肝癌TACE疗效的主要原因,如何控制复发和转移是肝癌TACE需重点解决的问题。研究证实肝癌患者外周血和癌组织中VEGF表达水平可作为预测肝癌远处转移和判断预后的一项指标[6-7]。肝癌TACE治疗后VEGF变化规律目前尚不完全明了,主要取决于两方面因素:一方面TACE术后大量癌细胞被杀灭可使VEGF分泌下降;另一方面TACE术后由于肿瘤缺氧上调VEGF表达。有研究[2]证实肝细胞癌CT灌注参数可反映肿瘤的恶性程度及肿瘤微血管密度。CTPI与VEGF均能反映肿瘤血管生成,提示两者之间必然存在一定联系。本研究发现当HCC病灶血流完全阻断后，CTPI灌注参数及血清VEGF表达水平均明显下降，表明CTPI结合VEGF检测对评价TACE后血流有重要价值。由于TACE治疗后VEGF变化复杂,CTPI与VEGF之间关系需要大组病例研究,同时也需要对TACE治疗后两者变化进行连续动态观察,才能得出准确结论。

表4 TACE前后VEGF比较表

[1]严福华，周康荣，王观法，等.MR快速动念增强扫描在肝癌TACE术后随访中的作用和限度[J].实用放射学杂志，2001，17(7)：481-484.

[2]郑加贺，郭启勇，卢再鸣，等.CT灌注成像评价肝细胞癌TACE血供的初步经验[J].中国医学影像学杂志，2007，15(1)：5-8.

[3]方捷，杨立，肖越勇，等.原发性肝癌肝脏灌注的多层螺旋CT对照研究[J].中国医学影像技术，2004，20(5)：719-721.

[4]文利,丁仕义,牟伟,等.肝细胞癌CT灌注参数与微血管密度的相关性研究[J].中华放射学杂志,2005,39(3):280-284.

[5]刘慧,曹觉,彭光春,等.肝细胞癌CT灌注参数与VEGF表达的相关性研究[J].中国医学影像学杂志,2005,13(4):244-247.

[6]Poon RT,Ng IO,Lau C,et al.Serum vascular endothelialgrowth factor predicts venous invasion in hepatocellular carcinoma:A prospective study.Ann Surg,2001,233(2):227-235.

[7]Zhou J,Tang ZY,Fan J,et al.Expression of plateletderived endo-thelial cell growth factor and vascular endothelial growth factor in hepatocellular carcinoma and portalvein tumor thrombus[J].CancerRes Clin Oncol, 2000,126(1):57-61.