FTS理念在泌尿外科后腹腔镜手术病人围术期护理的应用性研究

田昕玉，郑 瑾

FTS理念在泌尿外科后腹腔镜手术病人围术期护理的应用性研究

田昕玉，郑 瑾

［目的］探讨FTS理念指导的护理措施在泌尿外科后腹腔镜手术病人围术期应用的有效性及安全性。［方法］将84例后腹腔镜手术病人随机分为实验组和对照组，实验组采用FTS理念指导的围术期护理措施，对照组采用传统的围术期护理措施，比较两组术后康复情况及术后并发症发生率。［结果］实验组在术后首次肛门排气时间、首次排便时间较对照组提前，术后住院时间缩短，总并发症发生率降低。［结论］FTS理念指导的护理措施应用于泌尿外科后腹腔镜手术病人的围术期，在减少术后总并发症发生率的基础上，使病人术后首次肛门排气时间、首次排便时间提前，术后住院时间缩短，对促进病人康复是安全有效的。

快速康复外科；泌尿外科；后腹腔镜手术；围术期

快速康复外科（FTS）理念是在充分理解围术期人体病理生理学的基础上，对择期手术的病人联合应用多种有循证医学证据的围术期治疗措施［1］，这些措施以减少一切不必要的应激和可能发生的不必要的操作损伤为原则，达到减轻病人生理性和心理性应激反应、减少并发症的目的［2］，促进病人快速康复、缩短住院时间、节省医疗费用，以期做到整个围术期的无痛苦与零风险［3］。FTS理念目前已为国内外的广大临床医护人员所熟知和接受，并且已应用于多个外科领域的围术期，但在泌尿外科后腹腔镜手术病人围术期的应用报道较少。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年3月—2011年10月在我院泌尿外科住院拟行后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术和后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术病人84例，其中男25例，女59例；年龄24岁～72岁（52.80岁±10.78岁）；嗜铬细胞瘤5例，原发性醛固酮增多症30例，皮质醇增多症4例，皮脂腺瘤23例，肾囊肿22例；行后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术62例，后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术22例。纳入标准：①年龄18岁～80岁；②拟行择期手术者；③术中麻醉均采用全身麻醉，术前麻醉ASA评级为Ⅰ级或Ⅱ级者。排除标准：①糖尿病病人；②伴有严重视听障碍或精神障碍者；③术中转为开腹手术者；④中途不愿继续参加本研究者。将本研究病例采用Excel电子表格程序随机分为实验组和对照组各42例［4］。两组一般资料、疾病诊断与治疗、手术方式、ASA分级等影响因素比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 护理措施

1.2.1.1 实验组 围术期健康教育：讲解FTS理念的概念，告知并指导各阶段的配合方法。术前饮食管理：术前晚餐正常进食；入睡前口服12.5%葡萄糖液600mL并配以甜点；午夜后开始禁食禁饮；术前2h～3h静脉输注10%葡萄糖液500mL。不予肠道准备。术后护理：维持室温在24℃～26℃，并使用电热毯给予病人病床加温至40℃～45℃。术后12h～24h在监护室内进行被动与主动运动、床上翻身活动；回到病房后开始坐位→床边站立→病室内行走→走廊内行走，循序渐进增加离床活动的次数和时间。在麻醉清醒后如无严重恶心呕吐或腹胀可进少量清水；在12h～24 h后由医生腹部听诊可闻及肠鸣音后，无需肛门排气进食米汤每次30mL～50 mL，进食2次或3次；如无严重不适可在24h～48h少量多餐地进半流质饮食并逐步过渡至普食。麻醉后留置导尿管至术后24h～48h遵医嘱拔除。术后遵医嘱给予每日2 500mL～3 000 mL的营养补液，恢复半流质饮食后营养补液量减半，排气后停止。

1.2.1.2 对照组 术前指导，告知并解答手术相关知识与问题。术前晚餐进少量流质、半流质饮食；22：00后开始禁食禁饮。予以灌肠1次；维持室温在24℃～26℃。术后12h～24h在监护室内进行被动与主动运动、床上翻身活动；回到病房后鼓励病人早期离床活动。术后排气后由流质、半流质饮食逐步恢复至普食。麻醉后留置导尿管至术后48h～96 h遵医嘱拔除。术后遵医嘱给予每日2 500mL～3 000mL的营养补液，排气后停止。

1.2.2 评价指标 ①有效性指标：术后首次肛门排气时间、术后首次排便时间、术后住院时间、住院费用。②安全性指标：术后并发症发生率、创面总引流量。如1例病人发生多项并发症接1例计算。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行数据统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理措施的有效性（见表1）

2.2 两组护理措施的安全性 两组术后创面总引流量为实验组125.10mL±72.56mL，对照组132.35mL±93.63 mL，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组并发症情况见表2。

3 讨论

手术创伤的严重程度是引起围术期应激反应最重要的因素［5］。微创技术作为FTS理念的核心内容，不仅使手术操作更加精细，明显减少术中出血，具有术后恢复快、住院时间短等优点，还减轻了手术创伤应激，减轻了一系列炎症反应和免疫功能紊乱，使术后并发症发生风险降低。本研究中，微创技术联合应用FTS理念指导的围术期护理措施，在进一步减少术后总并发症发生率的基础上，使病人术后首次肛门排气时间、首次排便时间提前，术后住院时间缩短。因此，FTS理念指导的围术期护理措施对促进后腹腔镜手术病人术后康复是安全有效的。

表1 两组护理措施有效性指标比较

表2 两组并发症发生情况 例

3.1 围术期健康教育与心理护理 围术期健康教育与心理护理是FTS理念的一项重要内容［1］。病人在围术期会经历紧张、恐惧、焦虑、抑郁等负性情绪，约有80.7%的手术病人产生焦虑，68.0%的手术病人产生抑郁［6］，增加了手术过程的危险性和术后并发症的发生率［7］。FTS理念认为适当的围术期健康教育与心理护理对临床治疗可起到辅助和促进作用，有利于病人的恢复［1］。本研究针对病人的具体情况，耐心细致地介绍治疗的主要内容及住院的大概过程，在各阶段指导病人配合治疗，解释病人提出的问题，尽力满足病人的合理要求，建立良好的护患关系，使病人感到受重视并认识到自身在疾病恢复过程中所发挥的重要作用，以减轻心理性应激，平稳渡过围术期。

3.2 术前饮食管理 按照传统的护理措施在术前由于要配合灌肠，病人晚餐仅进食了少量流质、半流质食物，并于22：00后开始严格禁食禁饮直到手术，这种术前准备使病人在饥饿状态下接受手术，将导致术后胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗可增加感染等术后并发症发生率和死亡率，已成为决定术后住院时间长短的独立影响因子［8］。有研究报道，腹腔镜胆囊切除术后胰岛素敏感性比术前下降15%～20%［9］。本研究实验组在术前晚不予灌肠，使病人正常进食晚餐，在睡前给予糖类，并在术前经静脉给予葡萄糖，这些方法均刺激机体释放胰岛素，维持正常的胰岛素敏感性，用以糖原储备、蛋白质合成代谢，符合人体的正常生理过程。因进食到静脉给予葡萄糖的时间间隔只有数小时，所以在胰岛素的作用下，术前机体一直处于贮存物质的合成代谢中，因而可以对抗应激反应导致的分解代谢，减轻肌肉蛋白质的丢失，缓解病人术后疲乏虚弱，减少术后并发症的发生风险并缩短住院时间。

3.3 术前肠道准备 后腹腔镜手术前进行肠道准备是为了防止术中及术后胃肠道麻痹导致的术后便秘。但是，灌肠对病人而言是一个应激因素，会使病人产生焦虑、恐惧心理，导致交感神经兴奋性增强、心率加快、血压升高，并干扰了病人肠道的内环境，影响正常的肠道功能，加之胃肠道内空虚，使胃肠道蠕动的速度减慢［10］。有研究报道，21.05%的病人因灌肠液被肠道黏膜吸收造成体液过量而表现为肠胀气和肠管水肿，破坏小肠功能的稳定性，并延迟肠道功能恢复的时间［11］。因此FTS理念建议术前不常规行肠道准备，如伴有严重便秘的病人，可在术后使用缓泻剂［3］。本研究实验组术前晚不予肠道准备并正常进食晚餐，在没有影响手术操作的基础上，配合FTS理念的其他措施可使病人术后胃肠道运动功能恢复时间提前。因此后腹腔镜术前不行肠道准备更符合人体生理特点，减少应激因素，促进了病人的康复。

3.4 围术期保持正常体温 在手术过程中，病人所处的环境温度为20℃～25℃，经静脉大量输入室温下的液体或血液、手术时间长、后腹腔镜手术人工气腹时输入大量CO2室温气体，均可引起机体热量散失，导致低体温的发生。Sessler［12］将体核温度（core temperature）在34.0℃～36.0℃定义为轻度低体温（mild hypothermia），其发生率为50%～70%［13］。轻度低体温的发生机制是麻醉剂以剂量依赖方式抑制体温的调节，所有的挥发性麻醉药、静脉麻醉药、麻醉性镇痛药及腰麻和硬膜外麻醉都可使体温调节整合中枢的体温调节阈值增加0.2℃～4.0℃，并且损害体温调节反应；肌松药使骨骼肌麻痹，丧失增加肌张力的产热作用，这样环境温度决定着病人的体温，体核温度的变动范围在4℃以内［13］。在体温降低和复温过程中可以刺激糖皮质激素和儿茶酚胺类激素的释放，放大机体对手术的应激反应［14］，可影响机体的凝血功能［15］、增加心血管并发症［12］、切口感染率及寒战发生率［16］等。因此，维持手术病人围术期正常体温是预防和降低围术期并发症的重要措施。本研究中，在保持病室温度为24℃～26℃的基础上，对实验组病人采用40℃～45℃电热毯进行主动式保温。本研究结果显示，虽然两组均无寒战发生，但实验组的术后总并发症发生率要少于对照组，且FTS理念指导的护理措施可以进一步缓解病人的寒冷感受，在一定程度上减轻应激反应，使病人感觉温暖舒适。

3.5 术后早期活动 鼓励病人术后早期活动是外科护理常规措施之一，而后腹腔镜技术具有伤口小、炎症反应轻，所以病人的疼痛感较开腹手术轻，这为术后早期活动提供了先决条件［3］。术后早期活动可从以下几方面促进病人的康复：①有利于痰液的排出，增加肺活量，减少肺部并发症；②改善肠胀气，促进肠道功能恢复，增加营养及药物的吸收，促使因麻醉导致的肠麻痹尽早恢复；③改善全身的血液循环，减少深静脉血栓的形成；④有利于膀胱功能的恢复，减少泌尿系感染及尿潴留的发生［17］。因此，功能锻炼的原则是在不影响病人病情的情况下越早越好。本研究针对实验组病人的具体情况，研究者向病人及家属介绍早期活动的益处，使病人积极参与，有意识去提高自我护理能力；其次，要明确讲解早期活动应根据病人的耐受力逐渐增加活动量，不能操之过急，由研究者协助病人术后12h～24h在监护室内进行被动与主动运动、床上翻身活动，回到病房后从坐位→床边站立→病室内行走→走廊内行走，循序渐进增加离床活动的次数和时间；再次，活动前须固定好引流管、引流袋、导尿管和尿袋，并保持管道通畅。结果显示，虽然两组均无深静脉血栓发生，但实验组在术后胃肠道运动功能恢复的时间较对照组提前，术后住院时间缩短，且无创面活动性出血发生，在创面总引流量的比较中差异无统计学意义。因此在术后早期进行科学合理的活动可以加速病人的康复。对于伴有严重心血管疾病的病人应积极在床上进行被动与主动运动，并适当延迟下床活动的时间。

3.6 术后早期进食 FTS理念强调在术后早期（即术后24h内）鼓励病人经口进食［18］。由于咀嚼、吞咽可反射性地引起胃、胰、肝、胆囊等活动，刺激胃肠道释放胃泌素、胰多肽和神经加压素，促进胃肠道蠕动，且早期肠内营养能够保护肠道黏膜的屏障功能，维护机体内稳态，而非单纯的补充营养物质。DiFronzo等［19］研究认为，胃肠道或结肠术后4h即可进清流质，早期恢复口服饮食可以促进切口愈合、增加内脏血流量、刺激肠道蠕动、减少肠管淤胀，从而促进肠道功能的恢复、减少腹腔感染等并发症，减轻病人疲劳感，且不增加吻合口漏的发生率，有利于术后病人的康复。本研究实验组病人无需等待肛门排气，在术后48 h即开始半流质饮食。结果显示，实验组在术后首次排气时间、首次排便时间均较对照组提前，术后住院时间缩短，且恶心呕吐、腹胀并发症发生率要少于对照组，但比较差异无统计学意义，可能由于样本量较少的原因。术后尽早排气、尽快恢复正常饮食对病人的康复具有重要意义，因此术前不严格禁饮食、不行肠道准备、术后早期活动配合早期进食，使病人及早恢复胃肠道功能，是尽快恢复体能、加速康复的有效措施。

3.7 管道管理

3.7.1 引流管的使用 FTS理念不推荐常规使用引流管，如果使用最好在短期内（≤24h）拔除［3］，理由是预防性引流应慎重考虑，强调手术技术的精细，以免增加病人的心理压力和痛苦、术后感染的发生风险，并影响病人术后活动［20］。但本研究结合国内实际情况并出于对病人安全方面的考虑，所有病人术后常规放置引流管，以充分引流渗液、渗血，及时了解有无活动性出血。引流管须妥善固定，注意引流通畅，及时观察并记录引流液的性质及引流量。

3.7.2 导尿管的使用 FTS理念不推荐常规使用导尿管，如果使用最好在2d内拔除［21］。腹部手术常规留置导尿管，目的是避免术中误伤膨胀的膀胱并引起腹腔感染，充分引流并观察尿液的色、质、量，避免麻醉导致的术后尿潴留等。但Wald等［22］研究显示，留置导尿管超过2d可以增加医院感染的发生率，延迟病人的康复。本研究结果显示，在术后2d拔除导尿管可使泌尿系感染率降低，但两组比较差异无统计学意义，分析原因可能为样本量较少，但早期拔管可减轻病人的心理负担、促进术后活动。

3.8 液体管理 围术期液体治疗的目的是为了维持有效循环血容量和组织灌注［23］。目前在手术当天一般需要行开放性补液，补充3 000mL～5 000mL液体，在术后的3d～4d输入约2 000 mL/d液体，这种大量补液会使病人体重增加3kg～6kg［24］。近来的一些研究证实这种补液方案会造成水中毒、肺水肿，胃肠道水肿，甚至是毛细血管渗漏综合征和腹腔间室综合征等并发症［25］，危机病人生命，延迟康复。本研究中，实验组在术后48h恢复半流质饮食后就将营养补液量减半，这样既避免了体液过多造成的胃肠道水肿，促进胃肠道功能的恢复，还可使病人在白天有更多的时间进行早期活动，加快体能恢复，并减少了用于营养补液的费用。

FTS理念并没有一个固定的模式，而是要结合本科室的实际情况和特点制定安全可行的围术期护理方案，并且FTS理念的实施需要整个医疗团体的合作，以病人安全快速康复为最终目标，使病人真正能够从中获益。

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Study on application of FTS concept in perioperative care of patients retroperitoneal laparoscopic surgery in department of urology

Tian Xinyu，Zheng Jin
（Nursing College of Chinese Medical University，Liaoning 110001China）

Objective：To probe into the efficacy and safety of nursing measures guided by FTS ideafor patients undergoing laparoscopic surgery in the perioperative period.Methods：A total of 84cases of patients after laparoscopic surgery were randomly divided into the experimental group and the control group，the experimental group cases used the perioperative nursing measures guided by FTS idea，and the control group cases used the traditional perioperative nursing measures，then to compare the postoperative rehabilitation and incidence of postoperative complications between two groups.Results：The postoperative first time anal exhaust time and first defecation time of experimental group patients were in advance compared with control group，postoperative hospitalization time was shortened，the total incidence of complications was reduced.Conclusion：On the basis of reducing total incidence of postoperative complications，nursing measures guided by FTS ideaapplied for patients after laparoscopic surgery in the perioperative period can make the postoperative first time anal exhaust time and first defecation time in advance，and make the postoperative hospitalization time shortened，and it is safe and effective for promoting the patient’s rehabilitation.

fast track surgery；department of urology；retroperitoneal laparoscopic surgery；perioperative period

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2012.33.018

1009-6493（2012）11C-3104-04

田昕玉，助教，研究生，单位：110001，中国医科大学护理学院；郑瑾（通讯作者）单位：110001，中国医科大学附属第一医院。

2012-04-10；

2012-11-05）

（本文编辑 苏琳）