补虚泻实针刺法结合卒中单元模式对肩手综合征患者肩部疼痛的影响

刘未艾,吴清明,付磊,石学慧,张鹏,常小荣



补虚泻实针刺法结合卒中单元模式对肩手综合征患者肩部疼痛的影响

刘未艾1,吴清明1,付磊1,石学慧1,张鹏1,常小荣2

(1.湖南中医药大学第二附属医院针灸中风专科,长沙 410005;2.湖南中医药大学针灸推拿学院,长沙 410007)

观察补虚泻实针刺法结合卒中单元模式对脑卒中后肩手综合征患者肩部疼痛的影响。将80例患者随机分为治疗组和对照组,每组40例。治疗组采用补虚泻实针刺法结合卒中单元模式进行治疗,对照组采用普通针刺法结合卒中单元模式进行治疗,4星期后观察两组视觉模拟评分(VAS)和总体疗效。治疗组总有效率为92.5%,优于对照组的87.5%(＜0.05);两组治疗后VAS均较治疗前显著减少(＜0.01),且治疗组治疗后VAS低于对照组(＜0.01)。补虚泻实针刺法结合卒中单元模式和普通针刺法结合卒中单元模式均能明显降低脑卒中后肩手综合征患者的肩部疼痛的程度,对脑卒中后肩手综合征有明显的治疗效果,但补虚泻实针刺法结合卒中单元模式的疗效更优一些。

中风;肩手综合征;针刺;补泻;卒中单元模式

肩手综合征(shoulder-hand syndrome,SHS)又称反射性交感神经营养不良综合征,是脑卒中患者的常见并发症和影响上肢功能恢复的因素之一。其临床主要表现为偏瘫侧肩痛、手肿及被动活动疼痛加剧,严重影响偏瘫肢体功能,如不给予及时有效的治疗,将有可能导致肩和手、指的永久性畸形。目前西医对该病多采用神经阻滞及手术疗法,交感神经封闭和切除被认为是治疗SHS最有效的方法。但由于该方法风险大,副反应及并发症多,许多患者难以接受,因而迫切需要寻求更理想的治疗方法。近年来的研究表明,中医药治疗该病疗效明显,方法多样,其中针灸治疗越来越受到广泛的关注[1-2],结合现代康复手段的综合治疗方法的干预成为研究的热点,并且取得了可观的临床疗效[3]。笔者在前期研究的基础上,初步探讨了补虚泻实,补健侧泻患侧理论的临床意义,对补虚泻实针刺法结合卒中单元模式对脑卒中后SHS患者肩部疼痛的影响进行了观察。

1 临床资料

1.1 一般资料

80例患者均来自2010年3月至2011年3月湖南中医药大学第二附属医院针灸科中风专科住院患者中符合脑卒中后SHS诊断标准的患者。以患者就诊的先后顺序随机分入治疗组和对照组,每组40例。治疗组中男22例,女18例;年龄最小40岁,最大75岁,平均(62±8)岁;病程最短30 d,最长160 d,平均(57.90±23.32)d;缺血性卒中24例,出血性卒中16例。对照组中男25例,女15例;年龄最小41岁,最大74岁,平均(64±8)岁;病程最短33 d,最长180 d,平均(54.85±22.84)d;缺血性卒中18例,出血性卒中22例。两组患者在性别、年龄、病程、卒中类型方面比较差异均无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

脑卒中诊断标准参照2005年《脑血管疾病防治指南》中相应标准[4-5]。

SHS诊断标准参照有关文献[6]。诊断要点为患者有神经系统疾病病史,单侧肩手疼痛,皮肤潮红,皮温上升,手指屈曲活动受限,局部无感染、外伤和周围血管病的证据。SHS的分期标准如下。

Ⅰ期 肩部疼痛、活动受限,患手疼痛、肿胀,血管运动性改变,手指多呈伸直位,屈曲时受限,被动屈曲引起剧烈疼痛。

Ⅱ期 肩、手的自发痛和手的肿胀消失,皮肤萎缩、手的小肌肉萎缩日趋明显,手指活动范围日益受限。

Ⅲ期 手的皮肤和肌肉明显萎缩,手指完全挛缩,关节活动度丧失。

1.3 纳入标准

①符合脑卒中诊断标准,且经CT或MRI证实确为脑卒中患者;②同时符合SHS诊断标准和分期标准的Ⅰ期或Ⅱ期;③年龄在40～75周岁之间;④发病时间在1～6个月之间;⑤有肢体瘫痪,日常生活需要帮助;⑥生命体征平稳,意识清醒,无明显智障,听力无明显障碍,能够配合医生进行治疗;⑦同意接受本研究方案并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合诊断标准;②SHSⅢ期患者;③年龄＞75岁或者＜40周岁;④发病时间＜1个月或者＞6个月;⑤病后无肢体瘫痪,生活自理者;⑥患有晚期恶性肿瘤、严重冠心病、心功能Ⅲ或Ⅲ级以上、晚期尿毒症、肝硬化等身体衰弱者,生命体征不平稳的患者;⑦合并有失语症、耳聋、严重认知障碍以致无法进行正常交流者;⑧因各种肌病、骨与关节病及丘脑病变所致疼痛和运动障碍患者;⑨有针灸禁忌证者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 卒中单元模式综合治疗

按照卒中单元模式[7-8]实施和管理。①一般治疗,保持呼吸道通畅,合理使用降压药,合理抗感染治疗,纠正高血糖,对症支持治疗。②西药治疗,依照2005年版《中国脑血管病防治指南》,根据患者具体病情给予相应的药物治疗。③中医辨证施治,参照国家中医药管理局脑病急症协作组《中风病诊断与疗效评定标准》[9]及《中医内科学》[10]进行辨证施治,辨证、治法、方药由卒中小组中具有中医专业主治医师以上职称的3名医师共同协商拟定,每一证型均拟定一个基本方,可根据每一患者具体病情适当加减。中药水煎,每日1剂,早晚各服1次。同时辨证使用中成药注射剂或口服剂,同一证型统一使用同一种中成药。④基础针刺治疗[11],取患侧下极泉、尺泽、内关、水沟、三阴交等穴,先刺下极泉、尺泽、内关,用提插泻法,使针感以麻或触电感沿上肢放射至指尖,下极泉、尺泽不留针;再刺水沟,捻转针体360°施雀啄泻法,以双目湿润为度;然后刺三阴交,施提插补法,针感以麻或触电感向趾尖传导为度。⑤康复治疗[12],康复医师在患者入院后早期查看患者,评估患者的损伤和残疾情况,尽可能早期确认康复治疗时间。⑥心理治疗,对有心理障碍的患者进行测评,然后进行心理及药物治疗。⑦健康教育,分别由医生、责任护士、康复师进行健康宣教,采用多媒体、墙报、健康教育手册、口头宣教等形式。

2.1.2 补虚泻实针刺法

取双侧肩髃、肩髎、肩贞、曲池、手三里、合谷、八邪(穴位定位以2006年版《中华人民共和国国家标准腧穴名称与定位》为准,下同)。针刺采用补虚泻实,补健侧泻患侧,先针健侧,再针患侧。

患者取坐位,双手屈曲放于胸前,术者立于健侧边,按从左至右、从上至下的顺序,依次对肩髃、肩髎、肩贞、曲池、手三里、合谷、八邪等穴进行消毒及针刺。运针时右侧肢运针时大拇指向前,食指向后;左侧肢运针时大拇指向后,食指向前。双侧肩髃、肩髎均向三角肌方向斜刺(朝前下45°角)刺入,进针深度1～1.5寸,得气后提插捻转运针,重插轻提,提插幅度在0.3～0.5寸,捻转幅度为60～90°,每分钟30～60次,连续0.5～1 min;肩贞穴直刺进针1～1.5寸,不宜向胸侧深刺,得气后捻转运针,捻转幅度为60～90°,每分钟30～60次,连续0.5～1 min;曲池穴直刺1～1.5寸,得气后提插捻转运针,重插轻提,提插幅度在0.3～0.5寸,捻转幅度为60～135°,每分钟30～60次,连续0.5～1 min;合谷穴向食指方向斜刺1～1.5寸,得气后捻转运针,捻转幅度为60～135°,每分钟30～60次,连续0.3～0.5 min;八邪穴向上直刺0.5～1寸,得气后捻转运针,捻转幅度为60～90°,每分钟30～60次,连续0.15～0.3 min。

然后针患侧,患者取坐位,双手屈曲放于胸前,术者立于患侧边,按从左至右、从上至下的顺序,依次对肩髃、肩髎、肩贞、曲池、手三里、合谷、八邪等穴进行消毒及针刺。运针时右侧肢运针时大拇指向后,食指向前;左侧肢运针时大拇指向前,食指向后;指、腕、臂同时用力。双侧肩髃、肩髎均向三角肌方向斜刺(朝前下45°角)刺入,进针深度1～1.5寸,得气后提插捻转运针,重提轻插,提插幅度在0.5～1寸,捻转幅度为90～270°,每分钟60～90次,连续1～2 min;肩贞穴直刺进针1～1.5寸,不宜向胸侧深刺,得气后捻转运针,捻转幅度为135～180°,每分钟50～60次,连续1～2 min;曲池穴直刺1～1.5寸,得气后提插捻转运针,重提轻插,提插幅度在0.5～1寸,捻转幅度为135～270°,每分钟50～60次,运针1～2 min;合谷穴向食指方向斜刺1～1.5寸,得气后捻转运针,捻转幅度为90～180°,每分钟50～60次,连续1 min;八邪穴向上直刺0.5～1寸,得气后捻转运针,捻转幅度为90～180°,每分钟50～60次,连续0.3 min。

每日针刺1次,留针3O min,中间行针1次,治疗6 d后休息1 d,共治疗4星期。

2.2 对照组

取穴、疗程及注意事项均同治疗组,操作参照石学敏主编的新世纪全国高等中医药院校规划教材《针灸学》所述实施。

3 治疗效果

3.1 观察指标

肩部疼痛的程度评定采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[13],在标尺上面画1条10 cm的横线,横线的一端为0,表示无痛;另一端为10,表示剧痛;中间分别分成1 cm的10等份表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上画一记号,表示疼痛的程度。在治疗前后由同一评定记录者进行评定。

3.2 疗效标准

参照有关文献[14]的脑血管病偏瘫合并SHS的疗效评定标准而制定。

治愈 浮肿、疼痛消失,关节活动达正常范围,手的小肌肉无萎缩。

显效 浮肿基本消失,疼痛明显缓解,关节活动无明显受限,手的小肌肉萎缩不明显。

有效 浮肿减轻,疼痛稍有缓解,关节活动轻度受限,手的小肌肉萎缩无明显改善。

无效 症状无明显改善,浮肿、疼痛与关节活动范围同治疗前,肌肉萎缩逐渐加重。

3.3 统计学方法

全部数据用SPSS16.0软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示,采用检验,符合正态性且方差齐性则自身前后对照采用配对检验,组间比较采用成组检验,否则采用或秩和检验;计数资料用率或构成比表示,用卡方检验;以＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后VAS评分比较

由表1可见,两组患者治疗前的肩部VAS评分比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性;两组治疗后的VAS评分均较治疗前显著减少(＜0.01),且治疗组治疗后VAS评分低于对照组(＜0.01),说明补虚泻实针刺法结合卒中单元模式和普通针刺法结合卒中单元模式均能明显降低脑卒中后SHS患者的肩部疼痛程度,但前者的减痛疗效更佳。

表1 两组治疗前后VAS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)＜0.01;与对照组比较2)＜0.01

3.4.2 两组临床疗效比较

由表2可见,两组总有效率都比较高,但治疗组优于对照组(＜0.05);治疗组治愈率、显效率也均明显高于对照组(＜0.05),说明补虚泻实针刺法结合卒中单元模式对脑卒中后SHS有明显的治疗效果。

表2 两组临床疗效比较 [n(%)]

注:与对照组比较1)＜0.05

4 讨论

肩手综合征患病率约在12.5%～32%,一般在发病后1～3个月内发生,最早可能在发病第3天发生,最晚可在发病后第6个月出现[15]。其病因尚不明确,目前认为脑卒中后SHS的发生可能与中枢损伤导致交感神经系统功能障碍、肩关节正常结构功能改变所致的局部损伤、腕关节过度屈曲及长时间受压、“肩-手泵”机制受损、外力不正确的牵拉及内分泌障碍、垂体-肾上腺系统功能失调有关[16]。SHS至今尚无特异性的治疗方法。目前常用的主要措施包括药物治疗、交感神经阻滞及交感神经切除术、封闭及各种物理康复治疗、中药及针灸推拿等治疗。

SHS属中医学“痿证”、“痹证”范畴。中医学认为其发生主要是由于脑卒中后气血运行失调,气滞血瘀,筋脉失荣,骨节失灵,不通则痛,血瘀水停,即“血不利则水病”,故出现肩手关节疼痛肿胀,甚至肌肉关节挛缩,活动不利。针灸具有双向良性调节作用,当机体处于虚惫状态而呈虚证时,针刺后可以通过经络激发脏腑功能,促进气血生成,增强机体功能,起到扶正补虚的作用;当机体处于邪气旺盛而呈实证时,针刺后能够疏通经络,行气活血,疏利脏腑,抑制机体功能,起到祛邪泻实的作用。《灵枢·九针十二原》:“凡用针者,虚则实之,满则泄之,宛陈则除之,邪胜则虚之。”补健侧泻患侧的针刺手法多用于治疗卒中等方面的疾病。近年来对脑卒中后SHS的针刺研究多以针刺患侧为主,少见针刺健侧的报道。补健侧,是借健侧之健,推动气血之运行,包含有左病治右、右病治左之意。针刺其较敏感的健侧穴位,通过经络本身“上下相关”、“左右贯通”以及“维筋相交”的生理功能,激发经气,运行气血,使阴阳平衡,达到“通则不痛”的目的[17]。

本研究结果显示,补虚泻实针刺法结合卒中单元模式能明显降低脑卒中后SHS患者的肩部疼痛程度,对脑卒中后SHS有明显的治疗效果。本研究对补虚泻实,补健侧泻患侧理论的临床意义进行了初步探讨,其具体的作用机制还有待于进一步进行研究。

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Effect of Needling Method of Reinforcing Deficiency and Reducing Excess in Association with Stroke Unit Mode on Shoulder Pain in Patients with Shoulder-hand Syndrome

-1,-1,1,-1,1,-2.

1.-,,410005,; 2.-,,410007,

To observe the effect of needling method of reinforcing deficiency and reducing excess in association with stroke unit mode on shoulder pain in patients with post-stroke shoulder-hand syndrome.Eighty patients were randomized into a treatment group and a control group, 40 in each. The treatment group was intervened by needling method of reinforcing deficiency and reducing excess in association with stroke unit mode, while the control group was intervened by ordinary needling method in association with stroke unit mode. The score of Visual Analogue Scale (VAS) and treatment effect were observed 4 weeks later.The total effective rate was 92.5% in the treatment group, significantly higher than 87.5% in the control group (＜0.05); after treatment, the VAS score dropped significantly in both groups (＜0.01), and the VAS score in the treatment group was markedly lower than that in the control group (＜0.01).Both ordinary needling method and the needling method of reinforcing deficiency and reducing excess in association with stroke unit mode have significant effect in relieving shoulder pain in patients with post-stroke shoulder-hand syndrome, effective in treating shoulder-hand syndrome, while the needling method of reinforcing deficiency and reducing excess in combination with stroke unit mode has certain advantage in treatment effect.

Stroke; Shoulder-hand syndrome; Acupuncture; Reinforcing-reducing; Stroke unit mode

1005-0957(2012)08-0558-04

R246.6

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2012.08.558

2011-12-20

刘未艾(1978 - ),女,副教授,2010级博士生

常小荣(1956 - ),女,教授,博士生导师,主要从事针灸治病机理的研究