参芪生化汤加味对剖宫产术后康复影响的临床观察

郭维秀 韩佳佳

山东省寿光市中医医院，山东寿光 262700

现代社会产妇的剖宫产率逐年上升，据统计，2008年产妇的剖宫产率已上升30%～40%；产妇由于剖宫产后麻醉、手术创伤及术后禁食等诸多因素的影响，从而出现多种术后并发症。本研究旨在通过自拟方参芪生化汤加味益气养血、活血化瘀、润肠通便、温经通络的治疗作用，达到促进患者泌乳、减轻腹痛、腹胀、促进排气、促进子宫复旧、缩短恶露持续时间的目的。本研究共选择320例剖宫产术后患者，观察温宫清瘀汤对剖宫产产妇术后恢复（胃肠功能恢复、乳汁分泌、子宫复旧）的影响，以期为该方的进一步开发应用提供科学的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月～2011年1月在寿光市中医医院产科住院的剖宫产产妇320例。全部为首次剖宫产术者，包括未临产的择期剖宫产产妇与临产后潜伏期内的剖宫产产妇。采用随机单盲对照实验法进行研究，将入选患者分为实验组（160例）和对照组（160例）。实验组择期剖宫产125例，潜伏期内的剖宫产35例；对照组择期剖宫产122例，潜伏期内的剖宫产38例。实验组年龄22～42岁；初产妇104例，经产妇56例，孕33+5～42+5；手术原因为子痫前期31例，合并糖尿病13例，延期或过期妊娠引产失败19例，羊水过少18例，胎位不正22例，选择良辰吉日7例，巨大儿16例，漏斗骨盆7例，单纯胎儿窘迫27例。对照组年龄22～41岁；初产妇101例，经产妇59例，孕33+2～42+3周；手术原因为子痫前期29例，合并糖尿病14例，延期或过期妊娠妊娠引产失败20例，羊水过少17例，胎位不正21例，选择良辰吉日8例，巨大儿16例，漏斗骨盆5例，单纯胎儿窘迫30例。两组产妇在年龄、手术指征、手术方式等各项主要指标比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①全部为新式剖宫产术式，体表全部采用下腹正中、耻上二横指横切口，子宫切口全为子宫下段横切口。②产妇年龄22～42岁。③手术时间为0.5～1.0 h。④麻醉方式：全部采用腰硬联合麻醉。⑤全部应用术后静脉镇痛泵（微量芬太尼、持续48 h）。⑥全部实行母婴同室，采取早吸吮、按需哺乳的方针。

1.3 排除标准

①有严重的妊娠合并症患者，如慢性胃炎、胃溃疡、习惯性便秘、结肠炎、各型精神病、神经官能症、心脏病、高血压、肝炎等肝肾功能异常患者、血液系统疾病，以及不宜母乳喂养者除外。②有严重的妊娠并发症患者，如子痫发作患者、重度水肿、胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、多胎妊娠、瘢痕子宫、宫内感染、产后出血、羊水栓塞、弥散性血管内凝血（DIC）等。③未按规定服药及随访，以致无法判定疗效或资料不全者。

1.4 治疗方法

1.4.1 实验组 ①参芪生化汤加味，组方：当归12 g、川芎9 g、益母草30 g、黄芪30 g、党参12 g、王不留行15 g、穿山甲10 g、通草 5 g、赤芍 10 g、桃仁 12 g、炮姜 5 g、熟地 15 g、陈皮 10 g、肉苁蓉6 g、莱菔子15 g、炙甘草6 g。随证加减：出血量多无块加贯众炭20 g；小腹阵痛甚、血块多，舌边尖瘀点、脉沉涩者加延胡索、蒲黄各15 g；气虚神疲改党参为30 g；面色萎黄、经血淡红质稀、舌淡脉沉细者加阿胶、炮姜加量；乳汁过多则去掉王不留行、穿山甲、通草等。于术后6～8 h开始服用，每日1剂，分次口服，连服6～8剂。②围术期应用抗生素：头孢曲松钠2 g，静脉滴注，术前30 min用1次，当日术后追加1次，分别于术后24、48 h再给2.0 g；其中胎膜早破超过24 h者采用二联，即术后加用0.5%甲硝唑250 mL，用法同头孢曲松钠。

1.4.2 对照组 围术期抗菌素用法与实验组相同。

1.4.3 注意事项 两组在排气前均补充生理需要量液体，常规使用缩宫素10 U，肌内注射，bid，连续使用3 d；全部为母婴同室、早吸吮、按需哺乳。

1.5 疗效观察

1.5.1 胃肠功能恢复 记录术后产妇首次肛门排气时间及首次排便时间，是否有腹胀、腹痛发生，记录术后7 d内的腹痛、腹胀发生率，观察术后胃肠功能恢复情况。

1.5.2 乳汁分泌 全部产妇遵循母婴同室、早开奶、按需哺乳的原则，以产后乳房充盈，乳汁量多，分泌量足够婴儿哺食，不需要添加代乳品为乳足，乳足率即纯母乳喂养率，观察两组术后产妇第2、3、5、14天的乳足率[1]；采用放射免疫法测定术前24 h、术后24、72 h的血浆催乳素（PRL）浓度。

1.5.3 子宫缩复、血性恶露 自术后第1天始，每日清晨，嘱产妇在排空小便、轻柔按摩宫体待宫体变硬后尺测宫底高度，以脐轮中心为零点，脐上为负，脐下为正，以“cm”为单位，记录宫底边缘与脐轮中心的距离，此距离越长，代表子宫缩复越好，连续测量 7 d。 分别于术后 7、10、14、30、42 d 作电话随访，询问血性恶露的干净时间，并做记录，以血性恶露停止3 d为准，记为干净，日期仍记为3 d前。

1.5.4 术后腹部切口愈合情况 观察术后产妇120 h的腹部切口愈合情况，记录甲级愈合率。以切口对合良好，无红肿、压痛，无血性及脓性分泌物，无硬结，无脂肪液化、切口裂开等为甲级愈合。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胃肠功能恢复情况比较

观察产妇排气、排便的同时，记录其术后1周内的腹痛、腹胀发生率，实验组有1例原有慢性胃炎病史，术后2 d出现胃区胀疼、反酸，加用理气和胃中药后缓解，其余均无腹胀腹痛；而对照组有49例在术后48 h～1周均有不同程度的腹胀腹痛，经对症治疗后改善，有2例分别在术后5、7 d时出现不完全性肠梗阻，经中药灌肠后缓解。两组患者首次排气及排便时间比较见表1。

表1 两组患者首次排气及排便时间比较（x±s，h）

由以上可见，实验组首次排气、排便时间明显缩短于对照组，腹痛、腹胀发生率明显低于对照组，首次排气时间差异有高度统计学意义（P＜0.01），首次排便时间差异有显著性（P＜0.05），提示该中药组方对促进术后胃肠功能恢复有明显疗效。

2.2 两组促进泌乳效果比较

两组比较第2天时均乳汁分泌不足，而第3、5、14天乳足率两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。术后24、72 h血清PRL水平两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。说明该组中药对PRL值有明显影响，可使PRL值持续于较高水平。两方面均提示该组中药能够明显的促进剖宫产术后乳汁分泌。

表2 两组患者乳足率比较[n（%）]

表3 两组血清泌乳素分泌水平比较（x±s，μg/L）

2.3 两组子宫复旧速度对比

剖宫产术后前3 d子宫复旧速度比较差异无统计学意义（P＞0.05），从第 4天（96 h）开始，实验组的患者子宫复旧速度加快4～7 d，两组患者宫底高度比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。实验组血性恶露持续时间在14 d内总干净例数为151例，而对照组为91例，差异有高度统计学意义（P＜0.01），见表5；这提示该中药组方能够促进剖宫产术后子宫复旧，能显著缩短恶露持续时间。

表4 两组患者宫底高度比较（x±s，cm）

表5 两组患者恶露干净时间比较[n（%）]

2.4 两组腹部切口愈合情况对比

实验组与对照组术后腹部切口甲级愈合率相当，差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。提示说明该中药组方在腹部切口愈合方面无明显影响。

表6 两组患者术后腹部切口愈合情况比较[n（%）]

2.5 安全性评价

实验组160例患者在服中药期间均未发现不良反应，说明该中药组方是安全的。

3 讨论

产后病的病因病机可归纳为四个方面：亡血伤津、元气受损、瘀血内阻、外感六淫或饮食房劳所伤。产创、出血、出汗而使阴血暴亡、虚阳浮散，变生他病；气随血耗、气虚失摄、冲任不固，胞宫收缩无力而致恶露不尽、子宫复旧不良、产后缺乳、乳汁自出、产后发热等；分娩手术创伤，脉络受损，血溢脉外，离经成瘀；或胞衣、胎盘残留，瘀血内阻，败血为病，可致产后腹痛、产后发热、产后恶露不绝等。产后元气、津血俱伤，腠理疏松，所谓“产后百节空虚”，稍有不慎或调摄失当，均可致气血不调，营卫失和，脏腑功能失常，冲任损伤而变生产后诸病。故产后亡血伤津、元气受损、瘀血内阻所形成的“多虚多瘀”的病机特点，是产后病发生的基础和内因[2]，而剖宫产术后，胞宫为金刀所伤，更有瘀血停聚，《妇人大全良方》认为产后瘀血内阻，气机不利，血行不畅，或气机逆乱，可致产后腹痛、血晕，恶露不绝等疾，对产后病症提出“大抵产者，以去败恶为先”的治疗总纲，提出“首当逐瘀生新”之治则。再者，由于手术采用的是腰硬联合麻醉，术后应用了麻醉镇痛剂，术后由于疼痛而至活动受限，麻醉和手术创伤可使人体气血亏虚，胃肠升清降浊的功能失调，诸多因素均明显抑制肠蠕动功能，易致腹胀、呃逆、肠梗阻、肠粘连等并发症，胃肠恢复功能延缓；与自然分娩相比，剖宫产由于损伤了子宫肌层，形成瘢痕，且择期剖宫产宫口紧，影响了恶露的排出，故影响了子宫的缩复功能，易致宫腔积血、子宫复旧不良。剖宫产失血量多于经阴分娩失血量，失血过多，肠道失于濡润，或阴虚火旺，灼伤津液，而至产后大便难；气血亏虚，化源不足，乳汁化生无源，而至缺乳；血海空虚，胞宫挛缩而致腹痛等。

产后病的治疗，本着“勿拘于产后、亦勿忘于产后”的原则，细心体察，结合病情进行辨证论治，常用的具体治法有补虚化瘀、清热解毒、益气固表、调理肾肝脾等。本文参芪生化汤加味立方遵循了剖宫产术后的病理生理特点，生化汤使瘀血去，新血生，既生又化，双重涵义，古人将生化汤称为“血块圣药”，根据病症，在参芪生化汤的基础上添加了通络下乳、润肠通便等药物，治疗以祛瘀生新、养血益气为主，润肠通便、通络下乳为辅。方中黄芪、益母草共为君药，重用黄芪益气生血且能摄血，意寓“有形之血，不能自生，出于无形之气故也。”使气旺生血摄血，气盛血行[3]；益母草活血祛瘀止血。当归、川芎、赤芍、桃仁活血化瘀，党参、熟地益气养血，共为臣药。肉苁蓉补益精血、润肠通便；王不留行、穿山甲、通草通利血脉，通经下乳；莱菔子化瘀降浊消积行气，配合陈皮理气，共奏行气化滞、理气活血之功，以上诸药共为佐药。炮姜温经止血，引血归经；炙甘草调和诸药，二药共为使药。全方益气养血与活血化瘀药同用，祛瘀而不伤正，补虚而不留瘀，攻补兼施，共奏益气养血、活血化瘀、润肠通便、温经通络之效。

通过现代实验研究：黄芪有雌激素样作用，可延长大小鼠的动情期，通过雌激素样作用而促使子宫内膜生长修复，大多数补气药如人参、党参能缩短出凝血时间，增加血小板数量，促进组织再生、修复[4]；小剂量益母草能促进子宫收缩，祛瘀通经，用于子宫出血及促使子宫恢复、减少恶露，且有抗血小板聚集及抗血栓形成的作用，改善微循环[5]。

临床应用显示：该方在服用后可使剖宫产产妇肛门排气、排便时间提前，可早进食，少输液；能够促进乳汁分泌，对血清PRL值有明显影响，使其持续于较高水平，PRL是促进泌乳的主要激素，产后血清中PRL浓度的增加，不论在泌乳的启动上，还是在维持哺乳的过程中均起重要作用[6-7]；本研究结果显示参芪生化汤加味能够明显促进产妇胃肠功能恢复，促进产后乳汁分泌，提高了纯母乳喂养率，加速子宫复旧速度，缩短血性恶露持续时间，在很大程度上促进了剖宫产术后产妇的身体康复。

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