血浆置换治疗肝衰竭临床分析

刘传苗 徐 静 张 莉 翟 蕙

我们在内科综合治疗基础上联合PE 治疗肝衰竭患者118 例，现将疗效报告如下。

资料与方法

一、研究对象 我科2006年1月～2011年5月收治的肝衰竭患者，PE 治疗组118 例，男97 例，女 21 例，年龄 13～77岁，平均年龄 45.4±13.6岁；病因为乙型肝炎64 例，戊型肝炎16 例，甲型肝炎1例，药物性肝炎2 例，乙型肝炎重叠戊型肝炎13例，乙型肝炎重叠甲型肝炎1 例，未分型病毒性肝炎21 例；并发症：肝性脑病12 例，均为II 期或以上，自发性腹膜炎11 例，肝肾综合征13 例，低血糖62 例。单纯内科治疗对照组98 例，男79 例，女19例，年龄 19～84岁，平均年龄 45.1±15.7岁；病因为乙型肝炎60 例，戊型肝炎9 例，乙型肝炎重叠戊型肝炎7 例，未分型病毒型肝炎22 例；并发症：肝性脑病10 例，均为II 期或以上，自发性腹膜炎9例，肝肾综合征11 例，低血糖50 例。两组入选病例诊断均符合 2006年制定的《肝衰竭诊疗指南》的标准[1]。

二、治疗方法 两组患者均给予内科综合治疗，包括应用促肝细胞生长素、甘草酸制剂、前列地尔、血浆、白蛋白、思美泰等对症支持治疗。治疗组患者在内科综合治疗基础上加用PE 治疗，采用日本ACH-10 持续徐缓式血液净化装置，首次治疗前行单针双腔导管股静脉置管，每次置换血浆量2600～3000ml。术前常规应用异丙嗪25mg、地塞米松5mg 预防过敏，术前及术中根据患者PT 水平，酌情使用低分子肝素抗凝，术后使用鱼精蛋白对抗肝素，并予抗生素预防感染，术中持续心电、血压监护。置换次数 1～6 次，其中 1 次 26 例，2 次 29 例，3次 47 例，4 次 9 例，5 次 6 例，6 次 1 例，共 297 次，平均2.52 次。治疗间隔2～5 天。

三、检测方法 采用日本CLYMPUS AU600 全自动生化分析仪检测血生化指标。

四、统计学方法 使用SPSS17.0 统计软件包进行分析，计量资料以±s 表示，组间比较采用t 检验，率的比较采用x2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一 、治疗后临床症状改善情况 PE 治疗组患者治疗后大部分患者自觉症状有不同程度的缓解，如腹胀减轻，精神好转，食欲增加等。12 例治疗前并发肝性脑病患者中有7 例在治疗过程中或治疗后神志得到改善，另有3 例出现烦躁不安或昏迷等肝性脑病加重的表现；而对照组只有18 例（18.37%）患者自觉症状略好转。10 例并发肝性脑病患者只有2 例在治疗后肝性脑病症状有所好转。

二、实验室指标变化 见表1。

表1 两组治疗前后血生化和凝血指标（±s）的变化

表1 两组治疗前后血生化和凝血指标（±s）的变化

项目 治疗前 治疗后 t P治疗组 ALT（U/L）394.20±156.40 144.15±34.84 17.75 ＜0.001 AST（U/L）374.54±151.34 253.47±106.74 6.53 ＜0.001 CHE（U/L）2964.37±1475.45 4480.97±1009.84-11.74 ＜0.001 TBil（μmol/L）399.01±146.18 359.70±110.69 3.16 0.002 Cr（μmol/L）189.72±121.94 139.14±82.53 3.56 ＜0.001 PTA（%）40.01±17.99 49.49±23.46-4.56 ＜0.001对照组ALT（U/L）296.41±96.58 271.43±93.06 1.90 AST（U/L）290.28±95.76 274.87±91.13 1.18 CHE（U/L）3738.31±1290.00 3970.36±1075.69-1.67 TBil（μmol/L）395.98±144.63 373.01±87.38 1.73 Cr（μmol/L）81.22±61.61 80.13±76.63 0.24 PTA（%）44.21±17.17 47.83±19.47-1.87

三、病情转归 在PE 治疗组118 例患者中，73例（61.86%）好转出院，38 例（32.2%）因病情恶化自动出院，7 例（5.93%）死亡；对照组98 例患者中有34 例（34.70%）好转出院，56 例（57.14%）因病情恶化自动出院，8 例（8.16%）死亡。PE 治疗组患者的好转率明显高于单纯内科治疗组（x2=15.63，P ＜0.001），而病死率明显低于对照组（x2=14.37，P＜0.001）。

四、影响PE 治疗的因素分析 对118 例PE 治疗患者分析发现，年龄和性别与PE 治疗效果无明显关系（表2）。而好转组患者血清TBIL 水平低于死亡组患者 （352.49±151.17μmol/L 对 397.25±173.53μmol/L，P ＜0.05），而 PTA 高于死亡患者（41.15±9.79%对 36.24±8.23%，P＜0.05）。

表2 PE 治疗患者年龄和性别对疗效的影响

五、不良反应 治疗组有20 例（8.47%）出现不良反应，其中口周麻木10 例，过敏反应5 例，血压下降、烦躁、呕吐、胸闷、呃逆各1 例。除1 例患者因过敏反应较严重而终止治疗外，其余患者不良反应轻，经对症处理后均缓解。

讨论

本组资料显示治疗组118 例患者经数次PE 治疗后，大部分患者临床症状明显好转，食欲增强，腹胀和黄疸减轻，精神状态好转。而对照组只有少数患者出现临床症状的缓解，此结果与有关报道[2～4]的结果一致，说明与传统的内科综合治疗相比，PE 可减轻肝衰竭患者的不适症状，改善治疗效果，延长患者的生存时间，为进一步治疗争取时间[5～7]。从实验室检查结果的分析可以看出，采用PE 治疗的患者肝肾功能在治疗后一周都有明显的改善，而对照组在治疗后一周肝肾功能改善不明显，这也同样说明在传统内科治疗基础上的PE 治疗较单纯内科治疗效果好。然而，有文献报道[8～12]显示，PE 治疗肝衰竭患者的效果随终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分的变化而变化。他们指出PE 可显著降低MELD 分数在30～39 分的肝衰竭患者的病死率，而对MELD 分数在40 分及以上的患者不起任何作用。可见PE 只是肝衰竭一个过渡型的治疗方法，只能为肝功能的恢复和肝组织的再生创造条件，为肝移植治疗赢得时间，而不能改变严重肝病患者的预后[13]。

PE 治疗患者治疗后好转率明显高于对照组患者，病死率则明显较后者低，大大改善了肝衰竭患者的预后，此结果与金洁[14]的报道相似。肝衰竭患者的预后取决于肝细胞坏死的速度、程度，肝细胞再生修复的快慢，以及毒素和炎性介质对各器官的毒性作用。对上述因素干预越早，肝细胞坏死的程度越低，则对脏器的损伤就越小。在内科基础上的PE治疗能够快速置换出体内的毒性物质，同时补充生物活性物质，从而为肝细胞的修复争取了时间和条件，这可能是PE 治疗组患者病情转归较对照组好的主要原因。

PE 治疗组患者的年龄和性别与其治疗效果无明显关系。肝衰竭患者血清TBIL 水平和PTA 水平一直被作为肝衰竭严重程度的标志，前者与肝衰竭严重程度成正比，后者则成反比[8]。本研究PE 治疗组中，好转患者血清TBIL 水平低于死亡患者，而PTA 水平高于后者，与上述结论一致。此外，PE 治疗患者中死亡患者肝肾综合征、肝性脑病的发生率明显高于好转，可见肝肾综合征、肝性脑病与肝衰竭患者治疗效果密切相关。当肝衰竭患者合并上述并发症后，PE 治疗效果明显下降，预后较差[12]。因此，肝衰竭患者应在出现上述并发症前尽早进行PE 治疗。

PE 治疗过程大多安全，不良反应发生率低，最常见的不良反应是感染和过敏反应[15]。本资料PE 不良反应以口周麻木和过敏反应多见，大部分患者经补充钙剂和抗过敏等对症处理后均能恢复，未出现危及生命的严重不良反应。可见PE 为治疗肝衰竭的一种安全有效的方法。对肝衰竭患者应慎重评估其病情，尽早采取PE 治疗，以改善患者的预后，延长生存时间。

[1]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南.实用肝脏病杂志，2006，9：321-324.

[2]Bower WA，Johns M，Margolis HS，et al.Population-based surveillance for acute liver failure.Am J Gastroenterol，2007，102（11）：2459-2463.

[3]赵晓光，吴伟.急诊监护室急性肝功能衰竭病因及预后分析.中国全科医学，2010，13（2）：459-461.

[4]Rademacher S，Oppert M，Jorres A.Artificial extracorporeal liver support therapy in patients with severe liver failure.Expert Rev Gastroenterol Hepatol，2011 5（5）：591-599.

[5]Khashab M，Tector AJ，Kwo PY.Epidemiology of acute liver failure.Curr Gastroenterol Rep，2007，9（1）：66-73.

[6]Guillermo JPE，Gabriel ES，Rosa MS，et al.Therapeutic plasma exchange for the management of refractory systemic autoimmune diseases：Report of 31 cases and review of the literature.Autoimmunity Rev，2011（10）：679-684.

[7]王英杰.肝衰竭：定义、诊断与治疗.中华肝脏病杂志，2008，16（10）725-727.

[8]Oppert M，Rademacher S，Petrasch K，et al.Extracorporeal liver support therapy with Prometheus in patients with liver failure in the intensive care unit.Ther Apher Dial，2009 13（5）：426-430.

[9]张友祥，王渭康.人工肝（血浆置换）治疗重型肝炎临床研究.世界感染杂志，2006，6（1）：55-57.

[10]金洁，叶卫江，俞海燕，等.缓慢性血浆置换同步并联血液滤过治疗慢性乙型重型肝炎.中华肝脏病杂志，2009，17（2）：95-98.

[11]刘雯.MELD 评分评估血浆置换治疗慢性乙型重型肝炎的疗效.实用肝脏病杂志，2011，14（1）：29-30.

[12]孙丽华，范晓棠，肖琳，等.MELD 在评价血浆置换治疗重型肝炎疗效中的作用.实用肝脏病杂志，2010，13（4）：278-279.

[13]陈锦春.人工肝血浆置换治疗重型肝炎肝功能指标分析.现代实用医学，2010，22（5）：522-523.

[14]金洁，叶卫江，黄劲松，等.组合型非生物型人工肝治疗晚期慢性重型肝炎.中华肝脏病杂志，2006，（9）：652-654.

[15]Pless G.Artificial and bioartifical liver support.Organogenesis，2007，3（1）：20-24 .