小儿胸腺的X线诊断

程欣明

胸腺是一个淋巴器官，增殖并参与机体细胞的免疫反应。胸腺组织在免疫活性细胞的产生和运送方面起着主要作用。

国内有关胸腺的报道很少，小儿胸腺的诊断文献更是少之又少。本文首次对小儿胸腺的X线表现进行系统分类，并提出相关的鉴别诊断。愿与全国放射同仁共同探讨。

1 临床资料

十年间，本人收集了2万多例，小儿胸片及其他临床资料。患儿，一般因感冒，前来我院就诊。有吐奶、鼻塞、咳嗽，或伴发热、腹泻等症状。胸片示，小儿胸腺形状各异、大小不一。有三角形、帆形、长条形、类圆形。胸腺小的，见纵膈阴影略有增宽;稍大的，可占上肺1∕3;大者，覆盖整个上肺及中肺一部分。多数患儿下肺有炎性病灶。经抗炎治疗一周左右，临床症状均完全消失，或基本消失。小儿胸腺发育不均衡，左右叶大小可相差很大。

正常情况下，7岁后，正位X线胸片上，一般见不到胸腺。

2 X线表现

小儿胸腺较发达，胸腺重量与胸部其他器官的比值远大于成人。仰卧前后位全胸片，能获得较好的小儿胸腺影像。本文将小儿胸腺的X线表现分为5类。下表是5种较典型的小儿胸腺的X线表现:

表1

3 讨论

胸腺(thymus)位于胸腔前纵膈上部，胸骨柄后方。分左、右叶，呈扁长条状，两叶借结缔组织相连。胸腺上端达胸腔上口，有时突入颈根部，下端至心包的上部，前面大部被肺和胸膜所掩盖，后面贴于心包及大血管前面［1］。

胸腺是一个淋巴器官，兼有内分泌功能［2］。胸腺的网状上皮细胞分泌胸腺素，能使来自骨髓等处的原始淋巴细胞，从无免疫能力转化为具有免疫能力的T细胞，T细胞再移至各处淋巴结构和脾内，增殖并参与机体细胞免疫反应。

胸腺在胚胎6周开始发生，新生儿胸腺约为10 g，2个月时，增至20 g，2～5 岁时，平均为25 g，6 ～11 岁时达30 g，至青春期达到顶点，约重25～40 g，以后则逐渐萎缩［3］。成人胸腺虽保持腺形，但胸腺组织大多被脂肪组织所代替。到老年时，胸腺缩小到与新生儿时一样大小。

新生儿胸腺，重为10 g左右，而新生儿心脏一般为20～25 g，约为心脏的一半［4］。肺部又具有良好的对比度，所以，X线小儿胸片，胸腺显示良好。国内有报道，小儿在感染、发热时，可见胸腺增大，而随着病情的好转，可以有较快的动态变化。

小儿胸腺增大，与成人胸腺增生有所不同。成人胸腺增生是病理性的、实质性的，是由很多病因引起的。常见的有:甲状腺功能亢进;严重或反复感染、烧伤、结节病、单纯红细胞再生障碍性贫血和一些复杂的全身内分泌疾病;最常见为继发于肿瘤化疗或激素过量引起的萎缩后反跳性增生。CT显示:胸骨后软组织增生，于相应部位见片状放射性浓聚影。

小儿胸腺增大，有时需要与大叶性肺炎相鉴别。这就要求结合临床，侧位片、CT均可明确诊断。

小儿胸腺增大，还应与胸腺囊肿、胸腔畸胎瘤、胸腺瘤相鉴别。

胸腺囊肿，由扁平或立方上皮的囊壁形成的单房或多房囊肿，其形态不规则，囊壁薄，可发生溃疡及炎性反应，偶有恶性转变。常发生于儿童及青少年，为无痛性局部肿胀，患者可有嗓音变哑、吞咽困难。

一般认为，胸腺囊肿是先天性的，因为胸腺囊肿均在胸腺的发育线上发现的。胸腺囊肿见于儿童先天性梅毒或结核。目前报道多为先天性。曾有报道为纠正心脏异常，行胸骨正中切口术后，发生胸腺囊肿，但罕见。

颈部胸腺囊肿，多见于10～20岁患者，常表现为颈部肿块，很少有临床症状，除非囊肿体积发生剧烈变化。

纵膈内胸腺囊肿，则多为30～60岁，早期很少有临床症状。少数纵膈内胸腺囊肿患者出现气短、咳嗽和胸部疼痛。90%的患者表现为无痛性包块。

胸部X线检查，囊肿体积很小时，隐匿于纵膈阴影内，很难发现。增大至一定体积后，可在前上纵膈呈半圆形或弧形突出阴影，密度较高，边缘清晰，可有钙化。大者，可突入肺野达6 cm，形态呈半圆形或圆形，边缘光滑。一般有气急、肿胀感，偶有干咳及胸骨后疼痛。CT扫描，可显示囊内容物密度接近水，除外囊出血或囊壁变性。并可了解分腔情况。针吸活检，囊壁上有胸腺组织即可确诊。

胸腺瘤，是最常见的纵膈肿瘤之一，多见于30～50岁，男女发病率无明显差别［5］。胸腺对周围器官的压迫和肿瘤特有的症状，为合并综合征。小的胸腺瘤多无临床症状，也不易发现。肿瘤生长到一定体积时，常有胸痛、胸闷、咳嗽及胸部不适。在体检时发现纵膈肿块阴影。短期内症状迅速加重，剧烈胸痛，严重刺激性咳嗽，胸腔积液所致呼吸困难，心包积液所引起的心慌气短，周身关节骨骼疼痛，均提示为恶性胸腺瘤或胸腺癌。

X线检查是发现及诊断纵膈瘤的重要方法。胸部平片正位相，胸腺瘤常表现为一侧纵膈增宽或突向一侧胸腔的圆形或椭圆形致密影，右侧多于左侧，亦可为双侧。CT能对胸腺瘤作出明确的诊断，具有特殊的诊断价值。病理活检，是组织学分类所必要的，因为纵膈肿瘤种类较多。

胸腔畸胎瘤，各年龄段均有发病的报道，见于一侧下肺内带，有误诊为包裹性胸腔积液的。X线平片，可发现肿瘤内有骨骼、牙齿等异常钙化影而明确诊断。CT、核磁共振，以明确肿瘤浸润范围及与重要血管、脊髓神经的相邻关系。鉴别诊断如表2。

表2

先天性胸腺发育不全症，胸腺组织在免疫活性细胞的产生和运送方面起着主要作用，所以，小儿可无胸腺或胸腺发育不良，而发生各种免疫缺陷病［5］。CT检查，无胸腺阴影。临床表现，由于甲状旁腺功能不足，出生后即有低血钙，多数患儿出生后1～2 h内，就因严重抽搐而死亡。

此外，共济失调毛细血管扩张症，是一种常染色体隐性遗传疾病。主要病理变化为胸腺和外周淋巴组织发育不良［6］。

［1］ 刘力.人体解剖学.第2版.人民卫生出版社，1992:152.

［2］ 吴述曾.儿科学.第2版.人民卫生出版社，1994:186.

［3］ 刘玉生.儿科学.第3版.人民卫生出版社，1994:163.

［4］ 胡亚美.诸福棠实用儿科学.第七版.人民卫生出版社，2005:2012.

［5］ 张源潮.免疫病学.第1版.科学出版社，2011:690.

［6］ 邹仲.胸部 X线诊断学.第1版.上海:上海人民出版社，1976:172.