ACC评分对动脉调转术后患儿早期预后的评估效果*

曾敏，李守军，王旭，晏馥霞，闫军

自从1975年Jatene等开展大动脉调转术(ASO)以来，ASO已经成为治疗大动脉转位患儿主要治疗方法。ASO经过不断的完善和发展，早期死亡率从最初的17.5%下降至5% ～7%左右［1］。影响ASO术后早期死亡率主要因素是心脏解剖结构复杂、冠状动脉(冠脉)畸形以及体外循环时间过长等［2-4］，但是目前临床工作中并没有有效的评估ASO手术风险客观的评价工具。

ACC(Aristotle comprehensive complexity score)评分系统是近年来开始应用于先天性心脏病手术难度评估的工具，能够预测先天性心脏病患儿术后早期死亡率和病残率。本文的目的在于探讨ACC评分对ASO术后患儿早期预后的评估效果。

1 资料与方法

回顾性的收集2008-01至2010-01我院小儿外科中心室间隔完整完全性大动脉转位、完全性大动脉转位伴室间隔缺损以及陶—宾畸形(Tausig-Bing畸形)病例共171例，男:女=2.5∶1，年龄 2天 ～72个月，体重 2.2～20 kg。均在深低温、低流量体外循环下行ASO手术。

计算所有患者 ACC评分。ACC评分［5］=ABC(Aristotle basic complexity score)评分+常见手术依赖风险因素评分+常见非手术依赖风险评分。ABC评分根据每个手术方式的难易程度进行，具体标准:单纯ASO术10分，ASO+室间隔缺损修补术11分，ASO+主动脉缩窄术11.5分，ASO+主动脉缩窄+室间隔缺损术13分。常见手术依赖和非手术依赖风险因素评分见表1。

根据死亡情况将171例患儿分为两部分。死亡患儿7例，平均年龄(6.78±2.14)个月，体重(5.54±3.19)kg;存活患儿164例，平均年龄(11.04±1.74)个月，体重(6.04±1.88)kg。两部分年龄、体重，差异无统计学意义(P＞0.05)。

再按照是否实施快速康复将171例患儿分为快速康复23例和非快速康复148例。ACC评分对快速康复的评估包含对患儿机械通气时间的影响，和与早期撤离呼吸机后患儿重症监护病房(ICU)住院时间的关系。快速康复定义:术后8小时内撤离机械通气，尽早在1～3天转回普通病房。

统计学分析:计量数据用均数±标准差表示，利用SPSS 19.0分析数据。组间比较采用t检验。线性回归分析检验ACC评分与ICU住院时间、机械通气时间关系。

表1 常见手术依赖和非手术依赖风险因素评分

2 结果

171例ACC评分范围10～21.5(12.44±2.33，中位数13)。最常见的手术依赖因素为冠脉畸形，总体冠脉畸形发生率为18.71%(32/171)，其次为主动脉缩窄8例、心室内隧道矫治6例、术中休克3例、室上性心动过速5例等。非手术依赖常见因素为术前机械通气3例、RSV感染3例，心肺复苏4例及心功能衰竭3例等。

7例死亡患儿，发生在手术室或术后48小时内5例。常见死亡原因:冠脉畸形合并左心功能衰竭2例，呼吸道合胞病毒感染合并急性呼吸窘迫综合征2例，上腔静脉梗阻并发颅内出血死亡1例。另外2例患儿的死亡原因为多脏器功能衰竭。死亡患儿ACC评分19.35±1.82，存活患儿 ACC 评分 12.14±1.84，两部分评分比较差异有统计学意义(P=0.000)。ACC评分大于20的病例共6例，死亡5例。而所有ACC评分在10～15之间的患儿无术后早期死亡病例。

快速康复患儿 ACC评分(11.25±1.25，中位数11)，非快速康复患儿ACC评分(12.30±1.84，中位数13)，两部分评分比较差异有统计学意义(P=0.006)。23例快速康复患儿中，只有3例ACC高于ABC评分(存在常见手术依赖和非手术依赖风险因素)，3例分别为12.5，13以及15分，其余20位患儿ACC评分均等于ABC评分。

ACC评分与机械通气时间呈明显正相关(相关系数8.03，R2=0.921，P=0.000)。然而，ACC 评分与ICU住院时间无明显统计学相关性(相关系数0.196，R2=0.257，P=0.055)。

3 讨论

ACC评分系统包含手术死亡率、病残率以及手术技术难度3个方面，用于先天性心脏病患儿病情复杂性和手术技术难度的评估工具［6］。ACC评分可以预测Norwood手术，共同动脉干矫治术后患儿死亡率。ACC评分大于20者，其中Norwood手术患儿，死亡率58.8%［6］，共同动脉干矫治术后患儿死亡率接近100%［7］。数据表明，ACC评分越高，患儿术后早期死亡率越高。ACC评分大于20的患儿中，死亡率高达80%以上。ACC评分在10～15分之间患儿，无早期临床死亡病例。因此ACC评分可以用作ASO患儿手术临床风险评估工具。

研究结果证实ACC评分的高低与术后患儿早期死亡率有非常重要的影响，本组ACC评分低分值的患儿术后死亡率仅为1.16%。因此我们临床工作的重点应着眼如何降低高分值尤其是ACC评分大于20患儿的手术风险因素。由于手术依赖风险因素无法降低，所以我们临床工作的重点是关注如何降低非手术依赖风险。如RSV感染对ASO患儿手术可以引起高死亡率［8］。本组病例中3例呼吸道合胞病毒感染患儿，术后死亡2例。因此术前对于可疑呼吸道合胞病毒感染患儿应进行呼吸道合胞病毒筛查，静脉注射丙种球蛋白提高机体免疫力，有条件者可以注射呼吸道合胞病毒免疫球蛋白。此外，ASO手术患儿原发疾病均属复杂青紫型先天性心脏病，然而不同医疗机构受医疗条件受限，可能造成诊治延迟引起病情加重、心肺复苏、机械通气等风险，导致ACC评分增加。所以先天性心脏病患儿均应该到专业的儿童心脏病救治机构治疗，选择合适的手术时间等都可以降低非手术依赖风险。因此，建立完善的先天性心脏病救治网络，使患儿能够得到及时和合理的医疗救治以及治疗建议，可能有助于降低ASO手术患儿死亡率。

本研究结果提示ACC评分与ASO术后患儿机械通气时间有明显的正相关关系，然而我们在ACC评分与ICU住院时间之间却没有发现类似的相关关系。原因可能和以下几种因素有关，如患儿病情重，其ACC评分很高，然而由于患儿很快死亡，导致ICU住院时间短。另外有时普通病房病床紧张、医护力量较薄弱或由于出现其他的并发症导致需要延迟转出ICU等。

最后，本文首次引入ACC评分作为快速康复的客观评估指标。快速康复是出于降低医疗费用，提高ICU等医疗资源利用率，增加社会和经济效益的一项综合性医疗策略。目前我院对部分复杂先天性心脏病患儿，包括完全性心内膜垫缺损矫治术、ASO等术后患儿进行快速康复治疗。然而如何选择复杂先天性心脏病手术患儿的快速康复适应症，临床上至今还没有客观指标［9］。我们的研究结果提示ASO快速康复患儿ACC评分中位数是11，快速康复率接近20%。临床工作中，我们通常ACC小于13作为ASO患儿的候选病例;同时必须严格控制非手术风险依赖因素，术前存在RSV感染、心肺复苏或气管插管术患儿，均可以导致ACC分值过高而无法行快速康复治疗。

总之，ACC评分可以作为ASO患儿早期死亡率评估工具，ACC评分与术后机械通气时间正相关;ACC评分大于20的患儿死亡率高，未来工作重点是减少这部分高风险患儿非手术依赖风险，从而降低高风险患儿的死亡率。

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