无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭失败的相关因素分析

郭 伟， 张新日 (山西医科大学第一临床医学院呼吸科， 太原 030001;通讯作者，E-mail:ykdzxr61@yahoo.com.cn)

随着无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)在临床上不断地推广和应用，NPPV已成为慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)合并呼吸衰竭患者最重要的治疗手段之一［1］。它能明显降低AECOPD患者气管插管率，缩短住院时间，减少有创通气相关的并发症，如气道损伤、呼吸机相关性肺炎等［2］。然而，NPPV如果选择或使用不当不但可导致NPPV治疗失败，甚至会延误治疗时机，危及患者生命。本研究通过对85例行NPPV治疗的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的临床资料进行回顾性分析，探讨NPPV治疗失败的相关危险因素，以便为临床合理使用NPPV提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性研究方法，选择2005－07～2011－07我科收治的AECOPD合并呼吸衰竭患者85例，其中男性50例，女性35例，年龄54－80岁，平均(68.38 ±8.70)岁。所有患者均符合 AECOPD诊断标准及Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准［3］。

病例排除标准:①痰多而黏稠，无力排痰者;②循环系统不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)者;③依从性差，上机不足1 h者;④严重胸廓畸形或合并气胸、张力性肺大泡及恶性肿瘤者;⑤资料不完整者。

1.2 治疗方法 上述所有病例入院后均在常规抗炎、平喘、祛痰、抗感染等治疗基础上给予相同型号的BIPAP呼吸机辅助通气。通过面罩或鼻罩连接患者，选择S/T模式，设定呼吸频率为12－18次/min，吸气压力(IPAP)初始设置为6－8 cmH2O，逐渐上调至12－24 cmH2O;呼气压力(EPAP)初始设置为2－4 cmH2O，逐渐上调为4－6 cmH2O。氧流量根据患者血氧饱和度设定，使血氧饱和度达到90%－96%为宜。在NPPV治疗过程中严密观察患者的临床表现、生命体征和神志状态，测定治疗前和治疗2 h后患者动脉血气分析。

1.3 观察指标 收集患者入院时的一般情况、心率、收缩压、舒张压、血清总蛋白、白蛋白、C反应蛋白、白细胞计数等临床指标，并进行急性生理和慢性健康状况评分(APACHEⅡ评分)及格拉斯哥昏迷评分(GCS);收集NPPV治疗前和治疗2 h后的动脉血气指标(pH、PaCO2);观察治疗过程中是否出现了NPPV的并发症。

1.4 疗效判断 治疗成功:经NPPV治疗后，血气指标及病情逐渐得以改善，无需行气管插管或切开实施有创机械通气。治疗失败:经NPPV治疗通气指标及病情无明显改善甚至恶化，继而行气管插管或气管切开实施有创机械通气治疗;病情无改善，自动出院或死亡。根据NPPV疗效，将患者分为NPPV治疗成功组和NPPV治疗失败组。

1.5 统计学处理 全部数据经SPSS18.0统计软件包进行统计学分析，数据以±s表示。NPPV治疗成功组与失败组的计量资料比较采用t检验;NPPV治疗前和治疗2 h后的计量资料比较采用配对t检验;计数资料的比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

85例患者，67例(78.8%)NPPV治疗成功，其中男40例，女27例;年龄(66.60±8.46)岁。18例(21.2%)治疗失败，其中男10例，女 8例;年龄(70.62±9.03)岁。两组患者性别、年龄构成经统计学处理，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.1 两组患者各项观察指标的比较 成功组与失败组比较，NPPV治疗前的APACHEⅡ评分、GCS评分、C反应蛋白水平以及治疗过程中NPPV治疗的并发症的发生率差异有统计学意义(P＜0.05);两组患者在NPPV治疗前动脉血pH和PaCO2差异均无统计学意义(P＞0.05)，通气治疗2 h后，差异均有统计学意义(P＜0.05)。成功组的pH、PaCO2较失败组明显改善(见表1)。

表1 两组患者各项观察指标的比较

2.2 两组患者治疗前和治疗2 h后血气指标比较成功组治疗前和治疗2 h后的pH、PaCO2比较差异均有统计学意义(P＜0.05，见表1);失败组治疗前和治疗2 h后的pH、PaCO2比较差异均无统计学意义(P ＞0.05，见表1)。

2.3 APACHEⅡ评分及GCS评分 两组患者入院时的APACHEⅡ评分及GCS评分比较差异均有统计学意义(均 P＜0.05)。其中APACHEⅡ评分在10以下的患者共21例，19例治疗成功;而APACHEⅡ评分在28以上的患者共11例，仅1例治疗获得成功。GCS评分在9以下的患者共9例，仅1例治疗成功。

3 讨论

NPPV在治疗AECOPD合并呼吸衰竭中发挥着重要作用，使许多AECOPD患者的预后大为改观。然而在临床上，并非所有AECOPD患者经NPPV治疗后均能获得成功，相当一部分AECOPD患者经NPPV治疗后病情并未得到有效缓解，甚至加重。其原因是多方面的，除了患者依从性差，面罩佩戴不合适、医师操作不熟练、参数调节不当等主观因素外，还有许多客观因素，包括患者入院时的APACHEⅡ评分，GCS评分，动脉血气、血浆C反应蛋白水平，以及治疗过程中NPPV并发症的发生情况等。

APACHEⅡ评分是用于评估疾病严重程度的客观指标，对预估AECOPD患者NPPV治疗成败有重要意义。Ambrosino等［4］学者的研究表明，NPPV治疗失败组的AECOPD患者APACHEⅡ评分明显高于成功组。APACHEⅡ评分越高，提示病情越危重，合并多器官功能不全的机率越高，NPPV治疗的成功率就越低。本研究发现，APACHEⅡ评分在10以下，90%的患者用 NPPV治疗获得了成功，而 APACHEⅡ评分高于28的患者经NPPV治疗后仅1例(1/11)取得成功。

GCS评分是反映患者意识状态的指标。本研究结果表明，NPPV治疗前患者的GCS评分越低，其与呼吸机的配合能力就越差，治疗的失败率就越高。GCS评分低于9时不适合进行NPPV治疗，这与Garpestad 等［5］的报道一致。

C反应蛋白是反映机体炎症反应程度的客观指标，血浆C反应蛋白水平往往与感染严重程度密切相关。本研究结果表明，NPPV治疗失败组患者血浆C反应蛋白水平明显高于成功组(P＜0.05)。提示血浆C反应蛋白水平对预测AECOPD患者NPPV治疗成败有一定帮助，但目前这方面的研究报道尚少见，仍需进一步研究。

NPPV治疗的并发症很多，包括胃肠胀气、胃内容误吸和漏气等。这些并发症可单独出现，也可同时出现，直接或间接影响AECOPD患者NPPV的疗效，是导致NPPV治疗失败不容忽视的因素［6］。本研究表明，失败组NPPV并发症的发生率显著高于成功组(P＜0.05)，其失败率约为成功组的1.8倍。NPPV治疗过程中如果出现了治疗的并发症，则治疗失败的可能性将增加。

动脉血气分析是目前评估NPPV疗效和预后的关键指标，对预估NPPV治疗AECOPD的成败有重要意义。Plant等［7］对 236例经 NPPV治疗的 AECOPD患者临床资料进行分析后发现，NPPV治疗前患者动脉血pH值对评估NPPV疗效有重要价值，动脉血pH＜7.30的患者NPPV治疗失败的概率明显高于 pH ＞7.30者。Confalonieri等［8］研究发现，动脉血pH＜7.10的AECOPD患者，NPPV治疗成功的可能几乎为零。Garpestad等［5］研究发现，使用NPPV治疗1－2 h后，患者动脉血气指标及临床症状能否得到明显改善是预测NPPV治疗成败最重要的指标。本研究结果显示，两组患者NPPV治疗前pH及PaCO2差异均无统计学意义，但通气治疗2 h后，成功组的动脉血pH和PaCO2较失败组明显改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)，且成功组的动脉血pH和PaCO2与治疗前比较均有明显改善，而失败组却无明显改善，说明NPPV治疗2 h后动脉血pH和PaCO2能否得到有效改善直接关系到NPPV治疗的成败，对其疗效判断有决定性意义。

综上所述，NPPV是治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的重要手段，其疗效受多种因素的影响。其中治疗前患者高APACHEⅡ评分，低GCS评分，治疗中出现的并发症，以及治疗2 h后动脉血气指标无明显改善是NPPV治疗失败的主要危险因素。具有上述危险因素的AECOPD患者NPPV治疗失败的可能性较大，应及早考虑有创通气。

［1］ Kunisaki KM，Rice KL，Niewoehner DE.Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in the elderly:an appraisal of published evidence ［J］.Drugs Aging，2007，24:303－324.

［2］ Lightowler JV，Wedzicha JA，Eliott MW，et al.Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:Cochrane systematic review and meta-analysis［J］.BMJ，2003，326:185.

［3］ 中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2002，25(8):453－460.

［4］ Ambrosino N，Foglio K，Rubini F，et al.Noninvasive mechanical ventilation in acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease:correlates for success［J］.Thorax，1995，50:755－757.

［5］ Garpestad E，Brennan J，Hill SN.Noninvasive ventilation for critical care［J］.Chest，2007，132:711 － 720.

［6］ Jimenez P，Torres A，Roca J，et al.Arterial oxygenation does not predict the outcome of patients with acute respiratory failure needing mechanical ventilation［J］.Eur Respir J，1994，7:730 －735.

［7］ Plant PK，Owen JL，Eliott MW.Non-invasive ventilation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:long term survival and predictors of in-hospital outcome［J］.Thorax，2001，56:708－712.

［8］ Confalonieri M，Garuti G，Cattaruzza MS，et al.A chart of failure risk for noninvasive ventilation in patients with COPD exacerbation［J］.Eur Respir J，2005，25:348 －355.