高龄院内获得性肺炎病原学分布及药敏分析

童晓玲, 田海军, 王 涛, 游生荣, 隗 玮, 艾 韵

（解放军第161医院: 干部病房1, 检验科3, 武汉 430010; 2总后司令部管理保障局第一门诊保健科, 北京 100842）

肺炎按照患病环境分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎, 医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）, 是指患者入院时不存在, 也不处于潜伏期, 而于入院 48 h后出现的肺炎。美国胸科学会（American Thoracic Society, ATS）与感染病学会（Infectious Diseases Society of American, IDSA）2005年发布的医院获得性肺炎诊治指南[1], 将HAP范围扩大, 还包括呼吸机相关肺炎（ventilatorassociated pneumonia, VAP）和健康护理（医疗）相关肺炎（healthcare-associated pneumonia, HCAP）。HAP好发于老人, 多为条件致病菌感染, 以革兰阴性杆菌多见。其发病率和病死率均较高, 而细菌耐药的不断增加使治疗更加复杂[2]。本病预后取决于能否选用合理抗菌药物控制感染, 积极控制危险因素。现将2006年1月～2012年4月我们确诊的老年HAP患者报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

解放军第161医院干部病房2006年1月～2012年4月收治的高龄老年肺炎患者206例, 均为男性, 年龄81～94岁, 平均年龄84.43岁。均伴有基础疾病, 如高血压、冠心病、脑梗死、糖尿病、慢性肺部疾病、肿瘤等疾病。诊断标准依据HAP诊断和治疗指南[3]。

1.2 临床菌株

所有患者晨起后刷牙、生理盐水漱口后留取痰液于无菌容器中, 对于无法配合者用无菌吸痰管吸取标本送检, 连续送检3次, 做痰培养+药敏, 2次培养为同一细菌者判为致病菌。药敏结果采用标准KB纸片扩散法, 判断标准严格按照CLSI 2009版执行。所有纸片均购自英国Oxoid公司。

2 结 果

2.1 危险因素

206例患者均患有基础疾病, 有多种疾病并存。患有慢性肺部疾病者28.16%、脑血管疾病26.7%、恶性肿瘤 8.74%、慢性消化道疾病 8.25%、肺结核7.28%、鼻饲3.31%。其中肺部慢性疾病、脑卒中是高龄老年HAP的主要危险因素（表1）。

表1 高龄老年医院内获得性肺炎患者危险因素Table 1 Risk factors of hospital-acquired pneumonia in the elderly(n=206)

2.2 病原学

206例HAP患者分离出215株致病菌, 其中革兰阴性杆菌占61.55%。前三位为铜绿假单孢菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌。革兰阳性菌占26.63%, 主要为金黄色葡萄球菌。真菌 2.43%, 以白色假丝酵母菌为主（表2）。

表2 医院内获得性肺炎215株病原菌分布Table 2 Distribution of 215 pathogenic bacteria strains in 206 patients with hospital-acquired pneumonia

2.3 药敏结果

革兰阴性杆菌对亚胺培南、美罗培南敏感率高,其次为哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、阿米卡星（表3）。革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌, 对利奈唑胺、万古霉素、喹奴普汀/达福普汀, 敏感率均在 90%以上。真菌中对氟康唑敏感率为93.7%（表4）。

表3 革兰阴性菌对常用抗菌药物的药物敏感率Table 3 Drug sensitivity of Gram negative bacilli

3 讨 论

随着社会老龄化, 医疗操作的增加, HAP有逐年增加的趋势。慢性肺部疾病、脑卒中、恶性肿瘤等为其感染的危险因素。高龄患者, 机体抵抗力下降、基础疾病多, 呼吸道局部的防御和免疫功能下降, 长期卧床以及侵袭性操作、鼻饲等使口腔定植菌、消化道细菌移位进入呼吸道引起感染, 治疗难度大, 并常伴有严重的肺外器官的并发症, 如脓毒血症, 水电解质紊乱和酸碱失衡。同时肺部感染又是导致多器官功能不全或多器官衰竭等严重疾病的启动因素[4]。高龄老年 HAP病情复杂, 死亡率高, 预后差, 及时掌握HAP的细菌学分布, 根据药敏选择合适的抗生素是治疗的关键。

表4 革兰阳性菌对常用抗菌药物的药物敏感率Table 4 Drug sensitivity of Gram positive bacilli

我院高龄老人 HAP患者致病菌以革兰阴性菌为主, 其次是革兰阳性菌及真菌, 与美国关于 HAP细菌学分布相一致[5-8]。分离的革兰阴性菌对亚胺培南、美罗培南保持较高的敏感性, 革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺敏感性高。

高龄患者 HAP发生率高, 治疗棘手, 临床操作中应遵循如下策略: （1）加强医务人员的手卫生, 避免交叉感染。（2）注重感染病人的隔离制度。（3）重视病原学检查, 合理使用抗生素。（4）对于高龄HAP的治疗, 在未明确病原学时, 经验性的选择广谱抗生素, 随后再根据药敏结果, 选择敏感抗生素进行靶向治疗。

[1]American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of American. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare associated pneumonia[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2005; 171(4):388-416.

[2]朱德妹, 汪 复, 胡付品, 等. 2010年中国CHINET 细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2011, 11(5): 321-329.

[3]中华医学会呼吸病学分会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南[J]. 中华结核和呼吸杂志, 1999, 22(4): 201-203.

[4]王士雯. 老年多器官功能不全综合征的肺启动机制[J]. 中华老年多器官疾病杂志, 2002, 1(1): 4-6.

[5]Dryden M, Andrasevic AT, Bassetti M,et al. A European survey of antibiotic management of methicillin-resistant Staphlococcus aureus infection:current clinical opinion and practice[J]. Clin Microbiol Infect, 2010.16(Suppl 1): 3-30.

[6]Peleg AY, Hooper DC. Hospital-acquired infections due to gram-negative bacteria[J]. N Engl J Med, 2010, 362(13):1804-1813.

[7]杨 凝. 普通病房院内获得性肺炎218例临床分析[J]. 医学理论与实践, 2009, 22(3): 300-302.

[8]张日东, 陈晓燕, 冯通明. 老年肺结核并发院内获得性肺炎危险因素和病原菌特点[J].中国防痨杂志, 2010, 32(9):561-563.