老年患者慢性阻塞性肺疾病的防治

吴学玲, 钱桂生

（第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所, 重庆 400037）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是呼吸系统疾病中的常见疾病和多发病, 世界卫生组织（World Health Organization,WHO）资料显示, COPD的病死率居所有死因的第4位, 且有逐年增加之势, 至2020年, COPD将居世界疾病经济负担的第5位。COPD位居我国疾病主要致死原因的第3～4位, 且发病率呈逐年上升势态。65岁以上老年COPD患者占了COPD患者的很大比例, 其治疗难度大、死亡率高。早期发现、及时干预、控制易感因素、减少疾病急性加重频率、提高患者生活质量、改善疾病预后, 是广大医务工作者的努力目标。

1 COPD的预防

COPD是以气道慢性炎症为核心, 遗传因素和环境因素相互作用导致的疾病。吸烟、职业性粉尘和化学物、室内外空气污染是主要危险因素, 其中吸烟被公认为重要的致病因素, 吸烟数量、时间与疾病严重度呈正相关。另外, 感染也是COPD发病和进展的高危因素, 上呼吸道病毒感染、气管和支气管细菌感染为最常见的致病原因, 常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌, 部分患者还常伴有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染。因此, 预防和控制危险因素（包括大力倡导戒烟、改进室内外空气环境、防治上呼吸道感染）不仅是COPD一级、二级预防策略,也是减少医疗费用、减轻家庭经济负担的有效举措。另外, 要提高COPD患者疾病自我管理能力, 了解疾病基础知识和入院就诊时机, 自觉避免或防止危害因素（吸烟、大气污染、职业暴露等）, 杜绝不良健康行为, 建立正确健康的生活模式, 最大限度维护肺功能或延缓肺功能进行性下降。

1.1 COPD的一级预防

戒烟可以显著延缓 COPD患者肺功能下降速率,戒烟是COPD患者治疗的基石。针对职业接触、室内外空气污染等外源性因素, 可以通过加强宣传教育、自我约束、厂矿安全管理以及政府干预控制而尽量避免。

1.2 COPD的二级预防

1.2.1 加强COPD宣传教育 COPD典型临床表现为慢性咳嗽、咳痰及活动后气短, 但由于个体差异, 部分患者咳嗽、咳痰症状发生时间可先于气流受限多年, 而部分患者在出现明显气流受限前并无慢性咳嗽、咳痰病史, 甚至部分患者无任何症状。COPD患者多为65岁以上老年人, 常将COPD症状（如活动后气短）归结为正常衰老, 直至因急性发作或呼吸困难严重影响日常生活时才就诊; 而且超过90%的COPD患者正在或曾经吸烟, 此类患者常忽视咳嗽、咳痰、活动后气短等COPD症状, 以为这是吸烟者常见表现, 甚至错误地认为吸烟可促进排痰。因此, 有必要在全民中加强COPD宣传教育, 告知吸烟者及早发现COPD早期信号, 以便及时就医。

1.2.2 普及肺功能检查 我国COPD流行病学调查结果显示, 仅 35.1%的 COPD患者曾被“诊断”为“肺气肿、支气管哮喘、支气管炎或 COPD”等, 仅6.5%的 COPD患者接受肺功能检测[1]。这表明, 我国COPD存在严重诊断不足。由于肺功能检查是诊断 COPD的金标准, 因此有必要在各级医院（尤其是基层医院）普及肺功能检查。对于存在COPD危险因素接触史的成年人, 要通过普查、重点筛查和定期健康体检及早进行肺功能测定, 以早期发现患者肺功能损害。

2 COPD的治疗

目前用于治疗 COPD的药物有短效 β2受体激动剂（short-acting beta 2 agonist, SABA）、长效β2受体激动剂（long-acting beta 2 agonist LABA）、短效M受体拮抗剂（short-acting M receptor agonist, SAMA）、长效 M 受体拮抗剂（long-acting M receptor agonist LAMA）、吸入型糖皮质激素（inhaled glucocorticosteroid, ICS）、磷酸二酯酶4抑制剂（phosphodiesterase 4 inhibitor, PDE4-inh）、茶碱及抗氧化剂等[2]。

以往认为, 治疗 COPD的药物仅能缓解症状, 不能延缓肺功能进行性下降, 因此若症状不严重, 则不用采取积极治疗。然而, 近年来多项研究, 例如探索噻托溴铵对肺功能潜在长期疗效研究（understanding potential long-term impacts on function with tiotropium,UPLIFT）[3]、噻托溴铵预防 COPD 急性加重研究（prevention of exacerbations with tiotropium in COPD,POET-COPD）[4]、走向革新COPD健康研究（towards a revolution in copd health, TORCH）[5]、羧甲司坦对COPD急性发作作用研究（effect of carbocisteine on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, PEACE）[6]等全球大规模多中心的研究均证实,药物可以降低COPD急性加重发作频率和住院率, 改善患者生活质量, 并对延缓肺功能下降有一定的作用,若及早开始治疗, 则可能治疗作用更好。

慢性阻塞性肺疾病全球创议（Global Initiative for Chronic Ovstructive Lung Disease, GOLD）由美国国立心、肺、血液研究所和世界卫生组织于2001年4月首次发表。GOLD每5年修订1次, 并每年进行更新。GOLD2011修订版对COPD评估和治疗建议更为明确[2], GOLD2011修订版建议, 根据COPD患者症状、气流受限程度、加重风险和合并症4方面评估 COPD。首先, 采用 COPD患者生活质量评估问卷（COPD assessment test, CAT）或呼吸困难指数（modified british medi cal research council, mMRC）进行症状评估; 其次, 应用肺功能测定结果对气流受限程度进行严重度分级; 第三, 依据加重发作史和肺功能测定进行加重风险评估, 最近1年加重≥2次者, 或第 1秒用力呼气量（forced expiratory volume in one second, FEV1）小于预计值50%者, 是加重的高危因素; 第四, 评估合并症。按照这种联合评估模式将患者分为A、B、C和D 4类（表1）。联合评估COPD患者症状和加重风险是COPD药物和非药物治疗的基础。

2011GOLD修订版更加提倡临床医师关注患者症状本身和危险因素, 并将患者症状改善情况和危险因素防治纳入COPD疗效评价体系。这一变化将COPD防治重点由单一肺功能的改善转变为对患者整体状况的改善, 使临床 COPD防治策略更科学,对临床 COPD诊疗实践更具有指导意义, 也更利于COPD个体化治疗模式的实行。

表1 COPD患者联合评估方法Table 1 Combined assessment for COPD patients

2.1 COPD稳定期治疗

COPD稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。在药物治疗方面, 2011GOLD按照不同类别患者, 分别推荐首选药物、首选替代药物和其他治疗药物（表2）。

表2 COPD患者药物治疗推荐Table 2 Recommended drugs for COPD patients

PDE4是炎症和免疫细胞中一种主要的 cAMP代谢酶, 因此 PDE4抑制剂具有广泛的抗炎作用。罗氟司特为PDE4抑制剂, PDE4主要表达于嗜酸粒细胞、中性粒细胞和肥大细胞, 该药能特异地作用于参与平滑肌收缩的 PDE4, 防止 cAMP 降解, 从而阻断促炎症反应信号传递, 具有抗炎活性, 在 COPD和支气管哮喘的临床治疗上获得了较好的疗效, 能明显延缓呼吸系统症状的恶化, 同时极大地提高患者的生活质量[7]。2011年3月1日, 美国食品与药物管理局发布公告, 批准罗氟司特用于治疗 COPD,减少严重COPD急性加重频率、缓解症状恶化。罗氟司特用法为 500 μg口服, 每天 1次, 须与其他支气管扩张药合用, 其适应证为重度 COPD患者与支气管炎相关的咳嗽和痰多。主要不良反应包括腹泻、恶心、头痛、失眠、背痛、食欲低下和头昏。

2.2 COPD急性加重期治疗

COPD急性加重期指患者以呼吸症状恶化为特征的急性事件, 其症状变化程度超过逐日变化范围并导致治疗措施改变。急性加重期治疗目的在于使当前加重的危害最小化, 以及预防随后的病情进展。在药物治疗方面, 短效支气管扩张剂、甲基黄嘌呤、全身用糖皮质激素和抗生素均获得推荐。β2受体激动剂加（或不加）抗胆碱能药物是最常用的支气管扩张剂, 被作为一线用药。茶碱类药物仅在患者对短效支气管扩张剂反应不足时使用。全身糖皮质激素应用可降低早期复发风险, 改善肺功能并缩短住院时间, 建议选择口服泼尼松治疗, 也可静脉给予甲泼尼龙或琥珀酸氢化可的松。布地奈德气雾剂可作为替代治疗药物。患者同时存在呼吸困难加重和脓痰, 或有两种主要症状但脓痰为其中之一时, 建议参照当地细菌药敏结果选择合适抗生素治疗5～10 d。在呼吸支持方面, 控制性氧疗和机械通气均获得推荐。氧疗浓度应逐渐增加, 以动脉氧饱和度达到88%～92%为宜[2]。COPD急性加重患者需及时到医院就诊, 接受相应治疗。

2.3 COPD合并症治疗

临床医师应主动寻找患者是否伴有合并症, 合并症的存在并不改变 COPD治疗策略, 但可能显著影响患者预后。如果患者存在合并症, 应参照无COPD患者治疗策略给予同等程度治疗。最常见合并症包括心血管疾病、抑郁和骨质疏松。此外,COPD患者常可合并肺癌。

2.4 COPD非药物治疗

在非药物治疗方面, 依据联合评估分类, 所有患者均须戒烟, 并推荐进行锻炼, 以及根据当地情况选择流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种。B～D类患者还须接受肺康复训练[2], 肺康复治疗（呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持和教育等）可以有效降低疾病复发、提高活动耐量、改善预后, 是稳定期COPD治疗中最重要的非药物治疗之一, 所有COPD患者均可从中获益。康复治疗的计划性、有序性、完整性是成功的关键; 早期门诊肺康复训练有助于改善活动能力及健康状况。

对于慢性呼吸衰竭患者, 长期家庭低流量氧疗（＞15 h/d）可提高其生存率。氧疗目标是使患者在海平面, 休息状态下动脉氧分压≥60 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）和（或）氧饱和度≥90%, 以满足平静状态下组织代谢所需的耗氧量。

总之, COPD的防治, 尤其是老年COPD患者的防治工作任重而道远, 广大医务工作人员要做好宣教工作, 结合每位患者实际病情给予合适的药物,告知患者持之以恒坚持规范化用药, 告知患者药物的不良反应, 以及需要及时就医的症状、时机, 树立患者积极治疗、克服疾病的信心; 而 COPD患者要积极配合医生的医嘱, 及时随诊、及时戒烟, 避免接触有害颗粒、职业粉尘, 规范化用药, 从而减轻症状,提高生活质量、改善预后。

[1]全国 COPD流行病学调查研究课题组. 我国慢性阻塞性肺疾病发病的主要危险因素研究[C]. 中华医学会第七次全国呼吸病学术会议暨学习班论文汇编, 2006.

[2]Strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease (Revised 2011)[EB/OL].http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-for-diag nosis-management.html.

[3]Tashkin DP, Celli B, Senn S,et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease[J]. N Engl J Med, 2008, 359(15): 1543-1554.

[4]Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T,et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD[J].N Engl J Med, 2011, 364(12): 1093-1103.

[5]Celli BR, Thomas NE, Anderson JA. Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from the TORCH study[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2008, 178(4):332-338.

[6]Zheng JP, Kang J, Huang SG,et al. Effect of carbocisteine on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (PEACE Study): a randomised placebo-controlled study[J]. Lancet, 2008, 371(9629): 2013-2018.

[7]Pinner NA, Hamilton LA, Hughes A. Roflumilast: a phosphodiesterase-4 inhibitor for the treatment of severe chronic obstructive pulmonary disease[J]. Clin Ther, 2012,34(1): 56-66.