显微手外科术后静脉镇痛对血管吻合成活率的观察

肖庆 朱远江

（1.西昌力平医院，四川 西昌 615000；2.西昌市礼州中心卫生院，四川 西昌 615000）

显微手外科手术术中要求麻醉平稳，术后镇痛完善，防止患指血管痉挛，减少再植后血管危象的发生，是确保再植指成活的重要因素［1］。我院2011～2012年采用舒芬太尼术后静脉自控镇痛（PCIA），对显微手外科行血管吻合手术成活率的观察取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择美国麻醉医师协会分级（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅲ级，手外科手术50例，其中急诊手术39例，择期手术11例。年龄13～67岁，男37例，女13例，体重30～75kg。手指完全断离再植术31例，手指不完全断离（手指2／3以上软组织断离）血管吻合术17例，手腕完全断离再植术2例。术中两组患者均常规面罩给氧，手术时间2～18h。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

两组患者术前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，进入手术室后，使用迈瑞多功能监测仪连续监测并记录SBP、DBP、HR、RR、ECG、SpO2，建立静脉通道，采用肌间沟臂丛神经阻滞，麻醉穿刺成功后注射0.6%罗哌卡因20～30ml。A组患者手术结束后行PCIA，镇痛配方为舒芬太尼100μg，加生理盐水至100ml，2ml·h－1持续输注，病人自控镇痛（Patient－controlled analgesia，PCA）锁定时间为20min，锁定自控追加量2ml·次－1；B组手术结束后按需肌注哌替啶50～100mg，间隔时间6h以上·次－1，两组患者48h后停止镇痛治疗。

1.2.2 麻醉评级

Ⅰ级：阻滞范围完善，病人无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件；Ⅱ级：阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，病人有疼痛表情；Ⅲ级：阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，病人出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术；Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。麻醉起效后，进行评级观察并记录感觉、运动阻滞完善时间及消退时间、镇痛效果和并发症发生情况。

1.2.3 术后疼痛评估标准

观察术后4、8、24、48h镇痛效果及有无恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应。采用视觉模拟评分法（Visual analog scale scores，VAS）判断疗效。0分完全不痛，10分难以忍受的疼痛；0～2分效果为优，3～4分效果为良，5～6分效果为差，大于7分无效。

1.2.4 观察指标

观察和记录两组再植肢体血循环，及时处理血管危象。观察指标有患肢皮肤颜色、皮温、毛细血管回流试验、指腹张力及指端侧方切开出血等。记录两组再植指的血管栓塞率、再植指成活率。

1.3 统计分析

2 结果

两组患者中，麻醉效果观察评级均为Ⅰ～Ⅱ级，两组麻醉有效率为100%，无差异性；两组感觉和运动阻滞起效时间无差异性，感觉和运动阻滞持续时间及消退时间无差异性；50例患者术中连续监测并记录SBP、DBP、HR 、RR、ECG、SpO2，结果血流动力学及呼吸平稳，无一例发生蛛网膜下腔或硬膜外阻滞、喉返神经或膈神经阻滞、气胸、局麻药中毒等并发症。

两组患者均在术后4、8、24、48h观察镇痛效果；采用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评定，判断疗效。结果两组患者术后48h内VAS评分A组明显低于B组（P＜0.05）。

表1 两组患者术后VAS评分（，n＝25）

表1 两组患者术后VAS评分（，n＝25）

注：与 A组相比，＊P＜0.05。

组别4h 8h 24h 48h A组0.88＋0.661.04＋0.671.88＋0.67 1.92＋0.59 B组 0.92＋0.761.08＋0.752.46＋0.84 3.58＋0.85＊

两组患者血管吻合成活率的比较，结果A组24例成活，成活率为96%，未成活1例，失败率为4%；B组25例成活，成活率为76%，未成活6例，失败率为24%。

表2 两组患者血管吻合成活率的比较

3 讨论

四肢显微外科手术已广泛应用于临床，多采用神经阻滞，阻滞麻醉有许多优点，如血管扩张，血流增加，有利于组织灌注和血管吻合；生理扰乱轻，并发症少；术后镇痛，可减少或消除因交感神经过度兴奋引起的血管痉挛［2］。显微手术的特点为手术时间长（有时可长达十几个小时），要求手术野清晰和稳定，且要保持良好的末梢血供。为满足其需要，术后应有持续的镇痛效果［3］。断指再植手术时间长，吻合血管操作精细，要求术野绝对清晰，维持完善、平衡的麻醉效果是保障手术成功的基础。断指再植术后24～48h内是出现血管危象的高峰期，如何防止血管痉挛引起的血管危象就成了影响再植成活率的重要因素。血管痉挛的发生于疼痛、精神紧张、刺激、环境等诸多因素有关。术后剧痛属于恶性刺激，可导致机体应激反应，致使血液中血管活性物质增加，尤其儿茶酚胺水平的增加导致血管痉挛。同时疼痛引起的交感神经兴奋使血管处于收缩状态。这些都使患指供血不足，吻合血管血流减慢，长时间容易发生血栓使血管阻塞，不利于再植的成活。抑制或缓和机体对伤害刺激的应激反应有助于维持内稳态平衡和术后康复。因此术后良好的镇痛、镇静尤为重要［1］。

舒芬太尼是目前术后镇痛效果最为理想的阿片受体激动剂，与阿片受体亲和力强，对心血管系统的影响很轻，也没有释放组胺的作用［4］，由于舒芬太尼镇痛效果活性强、起效快、作用时间短、长期应用在体内无蓄积等特点，应用在自控镇痛方面具有突出的优点［5］。哌替啶镇痛强度较舒芬太尼弱，镇痛时间短。对呼吸有明显抑制，程度与剂量相关。降低心肌应激性，对心肌有直接抑制，外周血管扩张和组胺释放可致血压下降，心率轻度增快［6］。肌肉注射一次性给药较PCIA量大，故头痛、眩晕、恶心及呕吐的不良反应较重。断指再植术后镇痛，以往采用肌注哌替啶，因药物的全身作用对循环动力学影响较大，有一定的不良反应和危险性，且因个体差异对药物的反应也不一致，如肌注哌替啶发现恶心和心动过速，镇痛效果不佳等。静脉镇痛其疗效明显优于传统的肌注镇痛，使用安全方便，而且采用微量系统，静脉以恒定速度持续给药，可减少血药浓度的波动，药代动力学稳定，镇痛效果满意［1］。

本组临床病例观察显示舒芬太尼术后静脉镇痛可以提高断指再植成活率，镇痛效果好，副作用少，安全有效，值得临床推广应用。

1 王特，吕莉莉，侯南丽，等.布托啡诺静脉镇痛对断指再植成活的影响［J］.临床麻醉学杂志，2007，23（11）：966－966.

2 谢荣，徐澄，王大柱，等.骨科麻醉学［M］.第一版.天津：天津科学技术出版社，2001，117－118.

3 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.第三版.北京：人民卫生出版社，2006，1352－1352.

4 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.第三版.北京：人民卫生出版社，2006，524－525.

5 刘庆，刘舒杨，李公伦，等.舒芬太尼在术后皮下镇痛中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2010，26（9）：773－774.

6 李树人，罗爱伦，吴新民，等.临床诊疗指南麻醉分册［M］.北京：人民卫生出版社，2006，38－39.