基于公共物品视角的公立医院补偿机制探讨

摘要：公立医院属于公共物品。在政府财政投入不足，社会捐赠无法保证的情况下，自身业务收入成为我国公立医院的主要补偿渠道。目前我国公立医院补偿机制的突出问题是以药养医。本文提出的改革公立医院补偿机制的建议包括：增加政府的财政投入，改变医疗服务价格和药品价格的比价关系，发挥医疗保险的作用，重视社会捐赠。

关键词：公共物品 公立医院 补偿机制

公立医院改革试点涉及多方面利益的调整，是医药卫生体制改革的重点和难点。根据《国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》，我国开始了公立医院改革试点工作。可以说，公立医院补偿机制改革是公立医院改革的核心，而公立医院的物品属性则是研究公立医院补偿机制的逻辑起点，决定了改革的方向。本文从公共物品的视角出发，探讨在新医改中公立医院补偿机制的设计。

一、公立医院公共物品属性辨析

（一）公共物品的内涵

经济学家为了区分公共物品和私人物品，需要回答以下两个基本问题。首先，该物品是否具有竞争性消费的特征。竞争性消费是指，如果某人使用一种产品，其他人就不能使用该产品。非竞争性消费指的是，一个人的消费不会减少或阻止他人对该物品的消费。其次，该物品是否具有排他性特征，即有无可能将任何人排除在公共物品利益之外。一般来说，公共物品具有非竞争性和非排他性。斯蒂格利茨指出，消费上没有竞争性、排他又不可能的产品是纯公共物品。但是，完全满足以上基本特征的纯公共物品的数量较少，不能成为公共物品的主体；而部分满足以上基本特征的准公共物品则构成公共物品的主体。

（二）公立医院的物品属性判定

医院是以向人提供医疗护理服务为主要目的的医疗机构。首先，对于现代医院而言，从竞争性的角度看，如果某人享受医院的服务，其他人同样可以享受该医院的服务。例如目前我国大型三甲医院的日门诊量可超过一万人次，日住院病人可超过一千人次。因此，医院的消费具有非竞争性。其次，从排他性的角度看，医院能够在不发生很大成本的情况下将消费者排除在医院之外，这就是收费制度。众所周之，去医院看病需要先挂号缴费，凭借相关单据就医。但是另一方面，医院的一些业务，比如急诊中的急救病人在无法缴费的情况下也可以先得到治疗。因此，医院的消费具有一定的非排他性。由此可见，医院满足消费的非竞争性，部分满足非排他性这一特点。

公立医院是国家投资举办的，国家承担无限清偿责任，不以营利为目的，向全民提供基本医疗服务的医院。虽然并不是所有的医院都是公共物品，但是除去少数私人建立的，纯粹以营利为目的的医院外，医院应当可以被界定为公共物品。而政府建立的公立医院则是毫无疑问的公共物品。

二、建国以来对公立医院物品属性认识与补偿机制的变化

自新中国成立以来，我国对公立医院物品属性的认识也经历了一个变化的过程，与这一变化过程相伴的，是公立医院补偿机制的变化。以上变化的过程可以划分为三个阶段。

（一）建国初期到20世纪80年代初期

建国初期到20世纪80年代初期是对公立医院物品属性认识与补偿机制的第一阶段。在这一阶段，医院属于全民所有制，是政府满足人民医疗需求政策的执行者，相当于政府机构的延伸。医院的管理和运营，包括人员均由国家负责，此时的公立医院相当于“国家单位”。在这种情况下，公立医院属于事实上的公共物品。

在这一阶段，医院的职能是满足人民的医疗需求，并且还要积极响应国家的号召，支援农村医疗卫生建设等，而政府则承担了公共物品提供的责任，对医院的运营成本进行补偿。在这一阶段初期，医院无需担心成本问题，因为政府财政会承担相应的责任。但是，由于财政负担越来越重，政府对医院的补助逐渐不足，导致医院的运营出现困难。正如卫生部《关于解决医院赔本问题的报告》（1981年）中所指出的：“自一九五八年以来，曾三次大幅度降低医疗收费标准，而对降价造成的亏损，国家又没有给予相应的补偿。此外，还由于有的商品提价，医院开支增加，致使医院长期大量赔本，越办越穷。”①

（二） 20世纪80年代初期到21世纪初期

20世纪80年代初期到21世纪初期是对公立医院物品属性认识与补偿机制的第二阶段。到了这一阶段，随着改革开放的推进，经济领域的变化也对医疗领域产生了影响。一方面是与医疗服务关系密切的原材料如药品、低值易耗品等价格飞速上涨，客观上引起医疗服务成本的上升；另一方面，医疗服务依然严格执行政府规定的价格，导致公立医院出现了全行业的政策性亏损。而在改革开放初期，经济领域的改革给我国生产和流通领域带来了生机和活力，其它行业的职工有了较好的收入和福利待遇，社会上出现了所谓的“手术刀不如剃头刀”的“脑体倒挂”现象。面对这种情况，可能的解决方案有两个，一个是由政府承担公立医院的政策性亏损；另一个则是适当提高部分医疗服务的价格。前一种方式的优点是，政府能够继续保持对公立医院行为的控制。但是由于当时我国经济正处在恢复阶段，财税体制改革刚刚开始，政府财政的压力很大。因此，当时由政府财政资金来承担医院的政策性亏损是不现实的。而采取扩大医院经营自主权，使医院通过业务收入补偿财政投入的不足，符合当时国家总体改革思路。但是由于政府对基本医疗服务的价格控制较为严格，医院开始从药品以及大型设备检查方面获取利润，而这与制药企业的积极营销相结合，导致了在医疗过程中“大处方”现象的出现。

当时的政策文件显示：国家对医院的补助经费，除大修理和大型设备购置外，实行定额包干，对其它卫生机构则实行预算包干的办法。全民所有制的区、乡卫生院和其它规模较小的全民所有制医疗机构，在不改变所有制的情况下，可以按集体所有制的办法进行管理，也可以承包给职工去办。②有的政策文件中甚至提出了医院企业化的思路：“支持有条件的单位办成经济实体或实行企业化管理，做到自主经营、自负盈亏；允许试行“一院两制”或“一院多制”的经营模式和分配方式；允许试办股份制医疗卫生机构。”③

从以上政策文件可以看出，虽然当时还强调医院的“所有制不变”，但是在对医院物品属性的认识上却出现了偏差。其公共物品的内涵逐渐减少，私人物品的内涵逐渐增加，甚至还将提供公共物品的责任交给了市场。由于当时的医疗市场形成了既得利益集团，加剧了医疗市场的利益攫取和分利活动，同时医疗市场需求方力量弱小。这种力量格局使得原本由政府转移出来的责任又被医院转嫁到了患者身上，医院利用信息优势设法增加对患者的收费，提高了患者就诊的成本，导致了医疗市场的矛盾激化。

（三） 2009年以来

2009年以来，在新医改方案的指导下，我国对公立医院物品属性的认识与补偿机制进入了第三阶段。在这一阶段，政府意识到了问题的症结，开始重新强调公立医院的公共物品属性，强调增加政府财政投入，落实政府公共服务和社会管理职能，强化各级政府的经费保障责任，逐步提高政府卫生支出占财政总支出的比重。

在有关公立医院改革试点的政策文件中明确提出：政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等。④同时提出了政府举办的基层医疗卫生机构基本建设和设备购置等发展建设支出，由政府根据基层医疗卫生机构发展建设规划足额安排。落实政府专项补助和调整医疗服务收费后，基层医疗卫生机构的经常性收入仍不足以弥补经常性支出的差额部分，由政府在年度预算中足额安排，并建立起稳定的补助渠道和长效补助机制。⑤政府甚至还主导基层医疗机构的债务清理工作，提出用2年左右时间全面完成基层医疗卫生机构长期债务的清理化解工作。位于筹资渠道中第一位的是“统筹安排地方一般预算收入、上级财力性转移支付资金。”⑥并且提出：省、地（市）两级财政要加大对财政困难县（市、区）化解债务工作的资金支持力度。

从最近出台的政策文件看，政府加大了对公立医院的投入，承担起了应有的财政责任，具有非常重要的意义。此举是改革医院补偿机制，改变医疗机构行为的重要政策。但是相关政策的效应还有待观察，还要看具体的落实情况。

三、公立医院补偿机制的问题分析

（一）公立医院的补偿渠道

一般来说，公立医院的补偿渠道主要有三条，即政府财政投入、自身业务收入和社会捐赠。政府的财政投入是政府公共物品供给责任的体现，也应当是公立医院建设与运行的主要资金来源。建国以来我国公立医院行为的变化与政府财政投入的不足有着密切的关系；自身业务收入则是医院能够影响的补偿渠道，在政府财政补偿不足的情况下，政府给医院的一些“政策”就是作用于这一渠道；社会捐赠则是前两种渠道的补充，社会捐赠的多少受到经济发展水平、社会制度、政府政策的影响。在有的国家和地区，社会捐赠是医院的重要补偿渠道，而在我国，这一补偿渠道的作用较为有限。

（二）我国公立医院补偿机制的突出问题——以药养医

在政府财政投入不足，社会捐赠无法保证的情况下，自身业务收入成为我国公立医院的主要补偿渠道，而在这一补偿渠道中也存在一些问题。概括地说，医院的业务收入有四类，一是医院人员的劳务收入，表现为挂号费、诊疗费、手术费、护理费、药事服务费、检查服务费、检验服务费，反映医疗人员、护理人员、药事人员、医技人员的劳务价值；二是常规检查检验项目收费，反映的是检查、检验设备折旧和运营成本；三是高新项目收费，反映的是高精尖设备和技术的成本；四是药品、器械、辅材的收费。例如国家规定，医院可以将药品加价15%销售，获得的批零差价作为医院的收入。医院的以上业务收入分别补偿各项成本，如果其中任何一项成本不能得到合理的补偿，就会造成整体收费的紊乱。

假设医院的业务收入在支付人力成本和物力成本之后缺口100万元。如果这100万完全由政府财政补贴，则患者不会承担额外的成本；如果这100万通过提高医疗服务价格如挂号费、诊疗费等来弥补，则患者会额外承担100万的成本；若这100万通过药品销售来弥补，以15%为医院的加价率，则消费者需要多付出100万/0.15≈667万的成本。为了实现多卖出价值667万元药品的目的，医院一方面通过医生开大处方，增加药品销售量来实现，另一方面则通过提高药品价格来实现。医院虽然不能制定药品的价格，但是医院和医生可以凭借自身在药品销售方面的垄断地位，在处方中有意开出价格较高的药品，从而实现获取更多利润的目的。这就是“以药养医”，它造成了患者福利的损失。可以说，以药养医是公立医院补偿的众多方案中最差的一种。

（三）以药养医的原因

以药养医的公立医院补偿机制是一种不正常的现象。出现这一问题的原因，首先是政府没有承担起提供公共物品的责任，财政投入不足，导致医院需要通过自身业务收入获取利润；其次是我国存在医务人员劳务价格以及传统设备检查价格偏低、新检查项目和新药品价格偏高的情况，使得医院需要通过新检查项目和药品弥补相关的成本；第三是缺乏对医院行为进行监督约束的有效途径，使得医院能够凭借自身的信息优势实现营利的目的。因此，以药养医这一现象的出现是公立医院补偿机制深层次的问题。要解决这一问题，需要对公立医院补偿机制进行整体调整。

四、改革公立医院补偿机制的建议

（一）增加政府财政投入

归根结底，政府财政投入不足是公立医院补偿机制异化的首要原因。因此，新的公立医院补偿机制首先要强调政府的财政责任。作为公共物品的公立医院，其建设和运行成本不应该由其它渠道补偿，而是政府要承担主要责任，由财政资金负担医院的基本建设、基本医疗设备的费用以及后勤、行政管理人员的工资等。政府对公立医院的财政投入应当制度化，并且出台相应的法律法规予以保证。

（二）改变医疗服务价格和药品价格的比价关系

在新的补偿机制中，医院的业务收入也是公立医院的补偿渠道之一。在新的公立医院补偿机制中，医生提供的医疗服务的成本、各种检查项目的成本和医院的药事服务成本等都需要使用者承担相应的费用。但是与以往不同的是，这些项目的收费只是各自弥补相应的成本。尤其要改变医疗服务与药品价格畸低畸高的比价关系，使得各自的成本分别获得适当的补偿，而不再依靠药品销售利润为其它项目弥补成本。

（三）发挥医疗保险的作用

上文提到要使医院的各项成本得到相应的补偿，但是这一负担的主要承担者不是患者，而是作为患者代表的医疗保险。医疗保险是把个体由疾病风险所带来的经济损失分摊到所有受同样风险威胁的集体成员身上，用集中起来的医疗保险基金补偿个人因为疾病所带来的经济损失。由医疗保险对医院的业务成本进行补偿，一方面可以减少患者的经济负担，另一方面也体现了筹资的公共性。此外，医疗保险的参与还能够改变医患之间信息不对称的局面，代表患者监督约束医院的医疗行为。

（四）重视社会捐赠

社会捐赠伴随着医院的产生和发展，是公立医院补偿机制的重要补充。随着我国经济、社会的发展，社会捐赠可以在公立医院补偿机制中发挥更大的作用，使公立医院的发展有更加充足的资金保证，应当予以重视。我国应当出台具体政策，允许多元力量办医院，同时鼓励社会各方捐赠资助公立医院的发展。当然，社会捐赠不能替代政府的财政投入，以防止出现过去“不给资金给政策”的情况。

注：

①1981年2月27日，《国务院批转卫生部关于解决医院赔本问题的报告的通知》

②1985年4月25日，《国务院批转卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告的通知》

③1992年9月23日，《卫生部关于深化卫生改革的几点意见》

④2010年2月21日，卫生部等《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》

⑤2010年12月10日，《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》

⑥2011年7月5日，《国务院办公厅转发发展改革委财政部卫生部关于清理化解基层医疗卫生机构债务意见的通知》

参考文献：

①[美]约瑟夫·E·斯蒂格利茨.公共部门经济学（第三版）[M].北京：中国人民大学出版社，2005：110

②庞绍堂. 公共物品论——概念的解析延拓.载于童星主编公共管理高层论坛〔第5辑〕[M].江苏：南京大学出版社，2007：240

③李卫平. 我国公立医院治理结构研究总报告[J]. 中国医院管理，2005（8）：5—8

④夏文明，田文华，张志敏等.对我国公立医院补偿机制的思考[J].中国卫生经济，2011（10）：35—37

⑤李卫平. 公立医院的体制改革与治理[J].江苏社会科学，2006（5）：72—77

⑥高春亮，毛丰付，余晖.激励机制、财政负担与中国医疗保障制度演变——基于建国后医疗制度相关文件的解读[J]. 管理世界，2009（4）：66—74.

⑦罗力.中国公立医院改革——关注运行机制和制度环境[M].上海：复旦大学出版社，2010：92

（唐宝国，1976年生，江苏南京人，江苏省人民医院，会计师。研究方向：医院成本核算）