医改法案:历史性的裁决

2012年6月28日上午，美国联邦最高法院宣布了对于奥巴马医疗改革案的裁决，九名大法官以五比四的票数认定现行医疗改革法的基本内容不违反宪法。消息一出，全美上下立即沸腾，主流媒体不约而同地把这一裁决称为“历史性裁决”。

医疗改革案是非同一般的案件

无论从哪个方面看，医疗改革案都堪称一个极其特殊的案件。医疗改革是奥巴马总统上台后实施的影响最广泛、时间最持久、投入最可观、争论最激烈、意义最深远的一项社会改革，关系到千家万户。奥巴马把这项改革视为自己惟一有望青史留名的政绩，称它为自美国20世纪30年代建立社会保障制度以来最重大的改革，国会众议院民主党领袖佩洛西甚至用“皇冠上的明珠”来形容这一改革对于奥巴马本人的重要性。

联邦最高法院就国家现行法律进行合宪性审查，这本身就是极为庄重和严肃的事情。在此前的整个美国历史上，最高法院以违宪为由一共仅推翻了165项联邦法律或法律条款。依照惯例，最高法院一般尽量避免在大选年份对高度敏感的案件进行审理。医疗改革案是20年来最高法院首次在大选年对联邦法律进行合宪性审查，无论裁决结果如何，都不可避免地要对大选产生重大影响。

这一案件也构成了对大法官智慧的挑战：它既是最高法院近半个世纪来在法庭聆讯环节耗时最久的案件，也是最高法院在历史上首次就公民在商务活动中的“不作为”行为（具体表现为不购买医疗保险）和相关的政府责任做出司法解释。裁决结果的信息发布在第一时间通过微博迅速准确地传播，这也堪称史无前例。

裁决的核心内容

许多美国民众和国内外一些媒体都把联邦最高法院对医疗改革案的审理视为对奥巴马政府医疗改革的“审判”，这其实是一个天大的误会，至少是在潜意识层面上被美国当前激烈的政治斗争所误导。事实上，围绕该案在法庭和社会上展开的辩论早已超越医疗改革的范围，其焦点问题始终是：美国联邦政府的法定授权到底有多大？这场大辩论关乎美国立国的基本原则，反映出大批民众对政府权力扩张的戒备和不安。在医疗改革案中，这个焦点问题包含两个方面：一是国会通过立法规范商务活动的权力边界，即宪法是否授予国会根据“商务条款”管理公民“不作为”的商业行为，这涉及政府与公民自由的关系；二是联邦政府与各州政府在扩大“医疗补助”计划时的各自合法权限，即联邦政府能否迫使各州服从统一的医疗改革方案，这涉及联邦体制下中央与地方政府的关系。

关于国会权限问题。这个问题直接关系到医疗改革法的支柱性条款——个人“强制参保”条款是否违宪。该条款规定：自2014年元旦起，凡有能力的公民都有义务购买医疗保险，否则每年将被处以695美元或相当于收入2%的罚款（二者取其高）。如果的确因为经济困难负担不起保费，政府可以提供帮助或准许豁免，但所有符合法定条件的人最终都必须被纳入医疗保险。根据国会研究部的调研，充其量全美国只有约400万人宁肯交罚款也不愿意购买医疗保险，因为罚款数额远低于投保任何医疗保险计划的费用。

美国宪法第一条第八款中的第三自然段被称为“商务条款”，它规定：国会有权管理与外国的、各州之间的和对印第安部落的商务活动。从一开始就对本轮医疗改革持重大异议的共和党及美国一些民间组织和法学家认为，“商务条款”只规定了国会有权管辖那些已经或者正在发生的商务活动，并没有授权国会管辖不购买医疗保险这样“未付诸行动”的商务事宜，所以强制参保的规定违宪。在三个月前最高法院就此案进行的聆讯中，代表联邦政府出庭的律师辩称：医疗保险不仅是一种商务活动，而且无疑也具备跨州属性，所以联邦政府有权管理。同时，也可以把联邦政府对不履行参保义务的公民进行的罚款视为一种税收，因为这些钱体现了公民和政府为基本实现全民医保共同担负的经济责任。

最高法院的裁决意见指出：“商务条款”仅仅授权国会立法“规范”正在发生的商务活动，并没有授权它去“推进”商务活动。换句话说，政府不能依据这个条款去强迫公民做他们不愿意做的事情。不过宪法还有一个“税收条款”，即第一条第八款第一自然段写明的“国会有权规定并征收税金”，而医疗改革法也规定罚款由联邦税务局依照税收征缴程序受理，故法院可以有充分理认定：强制参保条款涉及的罚款在性质上与税收无异，国会在这个问题上并没有超越自己的权限。

关于扩大“医疗补助”计划问题。奥巴马政府医疗改革计划中的一项重要措施是要求各州按照全国统一标准扩大医疗补助的救助范围，以便使更多无力购买医疗保险的特困家庭和个人能够享受到这一由联邦政府和州政府共同资助的医疗保险计划。如果某个州政府不愿意扩大救助范围，则联邦政府卫生部长将有权扣留给该州的相关拨款。最高法院认定，这一规定违反宪法。在联邦体制下，州政府拥有处理本州事务的自主权，联邦政府与各州政府应当建立起合作关系。在扩大“医疗补助”计划时，应允许各州保留其自由选择权，让各州自愿而且明白地参与其中，而非在联邦政府切断专项财政资助的威胁下被迫同意这样做。

裁决会给美国带来什么

首先，给艰难推进中的医疗改革吃了颗“定心丸”。联邦最高法院的裁决基本维护了长达2700页的医疗改革法的合法性与整体性，这对于奥巴马本人、医疗改革执行团队和成千上万衷心拥护医疗改革的民众来说无疑是极大鼓舞。对强制参保条款的肯定不仅能够使医疗改革法中已经生效的条款继续给民众带来益处，而且能够有望保障相关的制度设计在2014年按时出台，即无论参保人是否具有既往病史，私营医疗保险公司都必须无条件地接受投保，同时所收保费不得因为参保人的健康状况（吸烟等因素除外）而有所区别。另外，由于大批没有医疗保险的居民将依法参保，保费的平均水平也有望扭转连年上涨的趋势，这是消费者和医院等医疗服务机构所乐见的。

其次，有助于奥巴马总统的竞选连任。共和党人和部分民众反对奥巴马总统连任的一个重要理由是奥巴马政府推出的医疗改革方案。他们认为强制参保条款侵犯了宪法赋予的公民自由权利，改革需要的政府投入会导致增加税收、降低效率，损害美国企业的竞争力。

具有讽刺意味的是，“强制参保”这个点子的专利权属于倾向共和党的智库——传统基金会。为什么要强制公民参保？因为在美国3.1亿居民中，有5000万人出于各种原因没有医疗保险，其中许多人一旦生病又负担不起高额医疗费，由此产生的经济与社会成本最终要由其他参保人员和政府承担。美国是惟一没有实行全民医保的发达国家，要基本实现这个目标，必须努力争取人人参保。2006年强制参保条款首先在共和党执政的马萨诸塞州列入州法，数年之内该州就成为美国医疗保险覆盖率最高的州，98%的居民享有医保，而当时担任州长的正是今年竞选总统的共和党候选人罗姆尼。最高法院裁决之后，共和党没法再拿“强制参保”来做文章攻击奥巴马政府了，这使处于内外交困之中的民主党人士气大涨，奥巴马连任的前景得到一定程度改善。

第三，加剧两大政党的政治对立。共和党从2010年3月起就明确提出了废除医疗改革法的目标，并在今年的大选宣传中将其作为竞选口号。现在既然无法通过诉讼途径推翻医疗改革法，那么共和党就必须加倍动员一切力量，以便在11月初举行的总统选举中让奥巴马下台。罗姆尼在获悉最高法院的裁决后再度放出狠话：本人当选总统的第一天就要废除医疗改革法！曾在2008年大选中与麦凯恩搭档代表共和党竞选的莎拉•佩林甚至说：感谢上帝！这个裁决使美国人民“认清了奥巴马政府”，给了共和党人在选战中“同仇敌忾”击败奥巴马的天赐良机。更有甚者，一些保守派人士预言最高法院的裁决真正敲响了奥巴马政府的丧钟，因为它会强化部分中间选民限制政府权力的意识，促使他们倒向共和党阵营，支持罗姆尼。

保守派的信心源于美国民众和政坛严重分裂的现状。各种民调结果都显示：虽然六成民众不满美国医疗保健体系的现状，但超过半数的民众既不了解也不支持医疗改革。就在裁决宣布的当日，共和党控制多数的国会众议院通过决议，认定奥巴马政府的司法部长霍尔德藐视国会，这是美国建国以来绝无仅有的，引起108名民主党议员退场抗议。众议院还计划在7月11日就废除医疗改革法的决议进行表决。观察家们预言：在本来就很残酷的选举政治中，最高法院的裁决很可能会激化两党的矛盾，选战的双方将竭尽全力拼个你死我活。无论谁在大选中获胜，未来的美国政坛都将继续两大政党势不两立的局面，谁都甭想有什么安生日子过。

最后，改善人们对首席大法官罗伯茨和联邦最高法院的评价。约翰•罗伯茨是小布什总统2005年任命的最高法院第17任首席大法官，向来以保守立场著称。裁决前美国各界普遍预言：罗伯茨将会与其他保守倾向明显的大法官联手扼杀医疗改革法的强制参保条款。罗伯茨在深思熟虑后做出的举动几乎令所有人深感意外：他与四名自由派大法官站到一起构成了法庭多数，使裁决意见具备相对广泛的代表性，赢得了普遍赞誉。难怪美国主流媒体将奥巴马和罗伯茨并列为医疗改革案的赢家。

由于医疗改革案是一个牵动全美民众神经的“大案要案”，搞得不好会留下千古骂名，因此罗伯茨这一次选择了缜密克制的做法，既坚守了自己的保守派哲学基础，又巧妙地维护了最高法院的政治中立地位，避免了因武断地推翻经法定程序由国会通过、总统签署生效的社会改革法而产生的不利后果。这样做不仅符合首席大法官的职业操守要求，更是对联邦最高法院声望的一种维护。实际上，在过去的25年间，笼罩在联邦最高法院上方的神圣光环由于众多极具政治争议性的裁决而逐渐暗淡，民众对其工作的认可度从20世纪80年代后期的66%下降到如今的44%。罗伯茨的果敢举动，使美国民众重新有希望看到一个把尊重法律置于意识形态纷争之上的权威公共司法机构。

经过联邦最高法院裁决，奥巴马政府的医疗改革法得以保全，但所有明里暗里反对医疗改革的力量都意识到：除非选出一位新总统和一个新国会，否则无法改变现状。从长远的观点看，这对民主党来说未必是个好消息。在大选结果出台之前，任何人也无法排除发生政治变故的可能。从这个意义上讲，美国自1912年开始的推动实现全民医保的百年进程依然任重而道远。