冠心病：药物？支架？还是搭桥？（下）

一般来说，对急性发作的冠心病，特别是急性心肌梗死，应尽快做介入治疗；其他的冠心病急性发作，若有良好的经济和医疗条件，也可以尽早做介入治疗。如果是“稳定性心绞痛”，或者没有明显的症状，只是检查发现有冠状动脉狭窄，则首选单用药物治疗。

2007年10月，世界上最有影响的医学杂志——《新英格兰医学杂志》刊登了这样一个病例：

一个65岁男性老年人，肥胖，有糖尿病和高血压病，服用利尿剂和二甲双胍治疗，血压控制得较好，但糖尿病控制欠佳。两周前开始，病人走不到半里路，便会感到胸闷和气短，但休息几分钟后可缓解。运动试验8分钟后，因出现胸部压迫感和呼吸困难而停止，心电图提示有前壁联ST段下降1毫米。医生让病人做了冠状动脉造影检查，发现左冠状动脉中的两支血管，分别有多处50%到80%较长的狭窄，有一个分支还完全堵塞了。左室造影见左心室前壁运动减弱，左心室射血功能略有减低。

上面的描述有很多专业术语，不学医的人看起来会挺费劲，但没什么关系。总之，这是个典型的“冠心病，稳定性心绞痛”病人，而且冠状动脉狭窄的程度算比较重的。举这个病例的医生，对这个病人的治疗列出了三种选择，让全世界的医生参加投票：

方法一：单用药物治疗；

方法二：药物治疗加介入治疗（通常是指放支架）；

方法三：药物治疗加搭桥手术。

全世界有7632名医生参加了投票，其中80%来自欧洲、美国和加拿大。在所有投票的医生中，43%选择第一种，也就是只用药物治疗；40%选择药物加搭桥手术；另外17%的人选择药物加介入治疗。

选第一种方法的主要理由是，这种稳定性心绞痛的病人，只要严格地坚持用药，预后大多数都比较好。很多研究都证实，无论采用介入或搭桥手术治疗，并不能降低这些病人死亡的风险，或是以后患心肌梗死的风险；即使是在减轻症状或提高生活质量方面，介入治疗或搭桥手术的益处也很有限。

选第二种方法的主要理由是，对上面列举的或情况相似的病人，虽然介入治疗不能降低这类病人的死亡风险，但可以在短期内帮助减轻症状，改善病人的生活质量。但这样的病人，其病情还不到需要搭桥的程度。

选第三种方法的主要理由是，这个病人有多支病变，而且有心功能减退。对这样的病人，有很多研究表明，采用搭桥手术加药物治疗，与单用药物或药物加介入治疗相比，可更有效地减轻症状，并有可能会降低死亡风险。

我当时投了方法三的票。当然，这是抱着“考试答题”的心态投的票，完全从治疗效果和风险方面考虑。如果我们国家一个这样的病人来征询我的意见，多数情况下，我会建议他单用药物治疗并定期随访。之所以这样建议，除了上面说的选第一种方法的主要理由外，还有两个重要原因是：第一，欧美国家的病人基本上都不用自己负担治疗费用。而我们的病人很多需要自掏腰包。一次介入治疗或搭桥手术，可能会花费全家一年的收入；第二，在我们国家，搭桥手术还不普及，有条件开展这项手术的医院不多，有经验的医生也很少。如果由条件不够、经验不多的医生做这个手术，风险很大。当然如果病人不用考虑经济的问题，比如很有钱或是公费医疗，而且能有条件在一个很专业的心脏外科、由一个有经验的医生做手术，我会建议他做搭桥手术。如果他不同意做手术，我也不会反对他放支架。

我们国家共有88人参加了投票，投票给方法一的共40人，方法二和方法三的各24人。但我相信，这是在不夹杂其他因素下的结果。而实际的情形恐怕是，假如这个病人，甚至比他还要轻很多的病人，到一家可以做介入手术的医院就医，95%的可能是他会被放入支架，除非他实在付不起医疗费。如果他找的是一个心脏外科医生，这个医生的科室又可以做冠脉搭桥手术，90%的可能是，这个医生会建议他做手术治疗。

那么冠心病病人，到底应如何选择治疗呢？我的建议是：

? 如果是急性心肌梗死，特别是心电图显示有ST段抬高的急性心肌梗死，尽快采用介入治疗，这是目前最好的选择；

? 其他的冠心病急性发作，如果药物治疗后症状缓解不明显，可以考虑介入治疗或搭桥手术。如果有良好的经济和医疗条件，也可以尽早做介入治疗；

? 大多数慢性稳定性的冠心病，应首选药物治疗，只有在症状明显，药物控制不理想时，可以考虑介入治疗或搭桥手术。

末了，再举一个比较典型的例子。一位76岁的大爷，平时身体很硬朗，经常跑步、打乒乓球，从没有不舒服的感觉。他儿子是个领导，为了孝顺父亲，让人安排大爷到医院做了个全面体检，包括冠状动脉CT检查。结果发现，大爷的右冠状动脉有一段95%的狭窄。体检的医生看到这个意外的发现，既激动，又紧张，立即让大爷办了住院。心脏科医生为大爷做了造影，放了两个支架。手术很顺利，一个星期大爷出院，秘书结清了6万多元的医疗费。领导请心脏科和体检科的医生们吃了顿大餐，亲自敬酒。大爷也参加了，不住地感谢医生们的救命之恩。

如果大爷是我的父亲，我不会让他做这个CT检查。知道了这个检查结果，我更不会去让他放支架。这不仅仅因为我是个穷医生。即使我中了头彩，成了富翁，我也不会让老人参加这样一趟虽无险却有惊、既无益又无趣的医院之旅。实际上，如果让一批普通的，没有什么心脏病症状的老年人，去做冠状动脉CT检查或者做冠状动脉造影，半数以上的人，会发现冠状动脉的一处或多处有狭窄，甚至严重的狭窄。现在还没有任何依据，能表明对这些人进行介入治疗，对病人有什么好处，而治疗的风险，却是肯定存在的。

链接：冠状动脉CT检查

冠状动脉CT检查是经静脉注射血管造影剂后，采用多排CT获得冠状动脉的图像。这种检查，和普通的冠状动脉造影不同，不需要将管子伸到体内。冠脉CT检查也可以发现冠状动脉是否有狭窄、钙化等。

现在，很多医院，甚至体检机构，将冠状动脉CT检查，作为一项体检项目，对无症状的人进行检查。这种不考虑适应症的检查会带来很多问题，比如造影剂过敏的风险、X线损伤、检查结果不好解释，等等。因此，大多数医学团体和专业医生，并不赞成一般人做这样的检查。

吴海云

中国人民解放军总医院老年心血管研究所主任医师、教授。本刊主编。