急诊趾指吻合术再造手指美容效果评价

郭松　邵树宏　尤永峰

随着现代工业和民营企业的发展，手外伤的患者尤其是手指缺损的患者明显增多，传统的手术方法多为Ⅰ期残闭，Ⅱ期再造，或即使急诊再造，往往只注重功能恢复而忽视了患者手指的外形和美容效果给患者造成尴尬的心理障碍[1]，影响患者的自信心和社交。部分患者即使功能恢复良好，但是由于外形欠佳，仍然不滿意。我科自2005年～2012年初，选择了部分合适的患者进行了急诊趾指吻合再造手指（拇指除外），同时行再造手指美容性修整，并进行了美容效果方面的评价，取得了不错的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本组13例，其中男性7例，女性6例；年龄21～46岁，平均年龄33岁；其中示、中指单纯未节缺损的2例，中未节缺损的11例；致伤原因：机器挤压伤的9例，车祸伤的1例，皮带绞伤的3例。所有的断指病例中均为失去再植条件，无法行再植手术，同时患者对手指的完整性要求较高，有强烈的再造愿望。合并有其它部位损伤或者其它手指外伤的不在本组之列。

1.2 手术方法：本组中所有患者均在腰麻+臂丛麻醉下行同侧足第二趾的设计和切取。术前依据患者健侧同名指的长度设计切取长度并标记，麻醉成功后，手术分两组进行。第一组供趾切取，沿标记线依次切开皮肤皮下各层组织，首先游离静脉系统，尽可能多的保留供趾的静脉网；其次游离切取两侧动脉系统游离足够长度，同时切取两侧趾神经并标记。第二组处理患指残端，找到两侧指动脉，指背静脉、神经，伸屈肌腱并标记；手部创面处理好后，依据血管、肌腱、指骨缺损长度，于供趾适当处分别断开血管、神经、肌腱及趾骨，游离后交由第二组进行再造吻合。

供趾的未节趾腹部如有轻度的弯曲、膨大的，同时在显微镜下予以修整，去除适量的趾腹两侧方的皮下脂肪和皮肤；如果颈部狭窄明显的，则设计局部梭形皮瓣予以修整，于再造指膨大的嵴处做一纵行梭形皮瓣，具体皮瓣大小根据膨大及颈部狭窄情况而变化，皮瓣蒂部向掌侧颈部最狭窄处做一纵行切口线，皮瓣旋转约180°。嵌入预先切开的掌侧颈部切口中，使未节趾腹的外形更接近于手指的外形，颈部狭窄改善，弧度更流畅。供趾处咬除部分残趾趾骨，局部修整后予以逐层缝合。

2结果

2.1 本组中13指均Ⅰ期吻合再造成功。其中8例一次性通血，5例出现吻合后血管痉挛不通血，通过局部应用罂粟碱、温盐水冲淋等处理后均通血成功，肤色逐渐转红，充盈良好。6例行纵行皮瓣转移的、7例行趾腹侧方皮肤切除的无一例出现血运障碍。术后常规予以低分子肝素钙、罂粟碱、抗感染等治疗，Ⅰ期均完全成活。

2.2 评价方法：笔者从以下方面进行再造指的美容效果进行评价，包括再造手指的长度、粗细、未节指腹的外形、中节指粗细、中未节是否呈屈曲状、趾甲的外形、是否有萎缩变细、及感觉的恢复时间。本组13例患者中，在再造指的长度、粗细、未节指腹的外形方面和健侧指的外形基本相似；7例趾腹膨大的行两侧方皮肤侧方切除的，趾腹外形明显改善，接近正常指的趾腹弧度，弯曲度明显改善；6例行纵行皮瓣转移的颈部狭窄明显的改善，术前颈部狭窄部分的周径平均为4.83cm，术后3周测量的平均周径为5.12cm，趾腹膨大改善。主要的差别在于趾甲的外形，其中有3例患者的再造指的指甲较健侧指的指甲小而圆。没有一例呈屈曲状，没有明显的萎缩变细。痛觉恢复时间在6～7个月，冷热觉恢复时间在6～12月。

3讨论

手不仅是劳动的工具，还是人的仪表美的重要组成部分。当患者某一手指缺失时，会给人的生活与工作造成不便，尤其不适应现在高速发展的信息时代，而且还影响到人的形象和社交活动。所以，手指缺损的修复对人的手功能恢复和外在美就显得尤其重要，重建和恢复人手的对称美和完整美为首选的手术方案。其中重建的手术方案中又以选取足第二趾再造为最佳。在过去的经验当中，尤其是二十世纪的八九十年代，过分地强调功能第一而忽视了外形，只要功能能够恢复，至于外形并不是特别重视，所以绝大多数患者再造手指成功后，功能恢复并不满意，原因在于患者因丑陋的外形，而不愿意去用或者不愿意伸出手来。时间久了，功能没有完全恢复，外形也不满意。所以没有外形，也就失去了功能，无论男女老少，有一个外形美观的、基本对称的再造手指，才会无忧无虑的最大限度的去应用。临床上许多学者也进行了再造指的美容修整和探讨。各式各样的术式，但各有优缺点。

笔者总结和回访了我科自2000～2005年再造手指共126例患者，包括拇指的再造，大部分患者对外形不满意，主要是细小，未节弯曲，呈锤状，患者明显的自卑心理，认为残疾，其实大部分患者的功能是满意的，伸、屈、抓、握、捏等基本功能尚可，但是患者仍就不满意，归根结底患者不满意的是外形。基于以上的临床结果，笔者复习了关于手和趾的一些理论和相关的文献资料，发现人类的手指和脚趾在外形上还是有很大差别的，手指呈锥形，远节、中节、近节的宽度 和周径依次增加；足趾呈杵状，远端粗大，近、中节变细。手指各节指腹皮下脂肪分布均匀；足趾末节皮下脂肪饱满，丰富，中节皮下组织量少，皮肤薄，足趾的驼背畸形明显。

但是笔者在临床中发现，并不是所有的患者都有如此明显的差别的，其中有一部分患者足趾是偏粗且驼背畸形也不甚明显，和其示中指的粗细差别不大。笔者随机进行了一个临床调查，对250例患者的第二趾的周径和其示中指的周径进行了测量和比较，发现其中有114例患者的趾和示中指的中未节的周径基本相当，误差在1～2mm左右。这也是笔者行这一类手术的临床基础。

如何使供趾的外形更接近于再造者的手指，使再造指更加接近于健侧同名指的外形，更加逼真，这是笔者再造指美容方面的要求，随着社会的发展和人们对美的要求不断提高，单纯的为了恢复某一手指 （拇指除外）的功能去选择再造手指而忽视了手的外观美，已经不能适应现代社会的要求。首先，笔者在选择病例的时候，并不是对所有的患者凡是有缺损就都去再造，也不是所有的患者的第二趾都可以达到外形、粗细、指腹等都接近于手指的外形的，所以要看患者的条件。笔者的经验是，接诊患者时首先看其足第二趾的粗细，如果患者的第二趾明显的偏细，且弓背样畸形明显，则不主张患者取第二足趾再造，而选择其它方法；如果粗细相当，则为最佳。其次，对于颈部狭窄、趾腹膨大的，临床上Ⅰ期进行重塑整形的方法很多，巨积辉等[2]的局部三角皮瓣转移修复颈部的狭窄，王增涛等[3-4]的第一趾腓侧皮条转移嵌入再造指掌侧或胫侧来改善颈部的狭窄；刘光军等[5-6]利用第二趾趾腹的菱形皮瓣转移改形法，都很好的解决了趾腹的膨大；而刘亚平等[7]利用第三趾胫侧趾动脉皮瓣改善第二趾颈部狭窄也取得了明显的临床效果。笔者在术中是通过趾腹外侧梭形切除部分多余的皮肤，在显微镜下去除趾腹多余的皮下脂肪，及局部梭形皮瓣转移来改善指腹的外形缺陷及颈部的狭窄，参考同名健侧指的未节指腹的外形给予修整。效果满意，手术简单，可以一次完成效果确切，成功率高，减少患者的二次手术痛苦和经济上的压力。

滕国栋等[8]对再造指术后畸形的，设计带筋膜蒂的趾腹侧方皮瓣嵌入第二趾狭窄部，消除趾腹膨大和颈部狭窄畸形。这种方法从设计上能很好解决末节粗大，近节狭细的矛盾。但是，手术操作比较复杂，为保证皮瓣血供，蒂部筋膜要带足够的血管数量，对指动脉的损伤有时难以避免，并且存在指神经损伤的可能。但是再造术后，为了达到改善手指的外观，达到美观的要求，也不失为一种很好的修整方法。本组13例患者其中有11例患者中节以远缺损的，外形总体没有明显的膨隆，可能还是与所选择再造的趾粗细有关，如果远端较细小，可能膨隆明显。

对于拇指的再造，Ⅰ期进行美容性修整，笔者正在进行一些病例积累，主要通过转移第一趾或者第三趾的皮瓣来修复颈部狭窄的畸形，期望在以后的临床工作中，对于所有的缺损需行再造的患者，Ⅰ期都可以进行修整，并且都能有一个外形逼真、功能完美的再造指。

[参考文献]

[1]王增涛.手外科与艺术[J].山东医药，2004，44（15）：53

[2]巨积辉，李雷，金光哲，等.足第二趾再造手指的重塑整形[J].中华显微外科杂志，2008，31（3）：181-183.

[3]王增涛，蔡锦方，曹学成，等.第一趾腓侧皮瓣嵌入第二足趾改形法再造拇手指[J].中华手外科杂志，2002，18（1）：20-22.

[4]潘昭勋，王谦军，刘相成，等.用第一趾腓侧皮瓣修饰第二足趾移植再造拇手指[J]. 中华手外科杂志，2002，18（1）：23-25.

[5]刘光军，郭德亮，李建强，等.第二趾趾腹菱形皮瓣移位改形法一期再造手指[J].中国修复重建外科杂志，2007，21（12）：1389-1391.

[6]王文德，李宗宝，保兵，等.第二足趾跖侧菱形皮瓣转移改形法再造拇指[J].中华手外科杂志.2006，22（5），294-295.

[7]刘亚平，程国良，孙乐天，等.第三趾胫侧趾动脉皮瓣联合第二足趾移植改善再造指外形[J].中华手外科杂志，2010，26（2）：95-97.

[8]滕国栋，袁光海，程国良.趾移植手指再造术后趾腹皮瓣局部转移的整形[J].中华显微外科杂志，2005，28（4）：362-363.

[收稿日期]2012-06-11[修回日期]2012-07-26

编辑/张惠娟