机械通气治疗重型颅脑损伤的护理进展

温兰

【关键词】 机械通气；颅脑损伤；护理

文章编号：1003-1383(2012)02-0261-05 中图分类号：R 473.6 文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.057

颅脑损伤特别是重型颅脑损伤患者常常因急性呼吸功能衰竭而危及生命［1］。建立人工气道进行机械通气是抢救重型颅脑损伤患者的重要治疗手段。为了确保患者呼吸道通畅，改善脑缺氧，减轻脑水肿，近几年，护理研究人员在机械通气治疗重型颅脑损伤的监测、护理方面进行了大量的研究，提出了一些新的观点和方法，现就机械通气治疗重型颅脑损伤的护理进展综述如下。

机械通气下呼吸机模式和参数的选择医务人员必须熟练掌握呼吸机的使用和管理，使用呼吸机前要备齐用物，正确连接好电源、气源及呼吸机管路。呼吸机先进行快速自检，模拟肺检测是否正常通气，调节好各种参数和设定好报警范围，确保呼吸机能正常运行。呼吸机处于备机状态，以便患者急需时，能及时配合医生进行机械通气。目前临床上对于重型颅脑损伤后应用机械通气的时机尚未达成共识，但有研究报道［2］，重型颅脑损伤患者早期就应使用机械通气，而不是在治疗过程中出现呼吸功能衰竭才使用，这样可避免由于呼吸功能衰竭、脑缺氧所致的继发性脑损害，为病人较安全地度过创伤急性期提供了条件。呼吸机模式的选择要针对病人是否有自主呼吸，或自主呼吸表浅，不能进行有效氧合的情况，应采用SIMV（同步间歇指令通气）加PEEP（呼吸末正压）5cmH2O模式为病人辅助通气。若病人病情恶化，自主呼吸突然停止或很微弱，及时调整呼吸机模式，改为IPPV的模式为病人进行通气。这就要求我们护理人员严密观察病情变化，发现问题及时解决［3］。王诚等人［4］常选择SIMV加压力支持（PSV）或加PEEP的通气模式，无论自主呼吸有无，或强弱发生改变时，都能保证较好的潮气量，认为是治疗重型颅脑损伤合并呼吸窘迫综合征（ARDS）的较好模式之一。呼吸机通气参数的设置决定于患者的基础疾病、病情和体重等因素的变化［5］。重型颅脑损伤患者一般应尽可能将呼吸频率设置在12～15次/min水平， 如患者自主呼吸频率明显加快，初始的呼吸频率不宜设置过低，否则会发生呼吸机对抗，增加呼吸作功［6］。吸入氧浓度一般选用40％~60％，不宜超过60％，长时间吸入高浓度氧会导致氧中毒。潮气量设置为8～12 ml/kg，避免过大以减少气压伤。

呼吸机性能及血气和生命体征的监测呼吸机的监测主要是监测呼吸机性能，观察呼吸机工作参数是否正常。观察指标有潮气量、呼吸比、呼吸频率、气道压力、吸氧浓度等，发现情况及时处理并报告医生。呼吸机报警时应立即寻找原因排除故障，检查仪器及病人并做出相应处理。如出现高压报警，可能由于分泌物堵塞、管道扭曲、支气管痉挛、自主呼吸与机械呼吸对抗、高压报警设置太低等原因引起。如出现低压报警，可能由于插管型号不合适、管道连接部位脱落、管道漏气、窒息、气囊破裂等原因引起。使用同步间歇指令呼吸时，出现窒息报警，则提示患者暂时无自主呼吸，应调至控制呼吸方式［7］。护士要仔细观察，综合分析，及时解除报警，确保患者能进行有效通气。如故障一时难以排除，应立刻使患者脱离呼吸机，给予简易人工呼吸器维持通气和供氧，保证患者安全。血气分析是机械通气治疗中监测的重要指标。重型颅脑损伤患者持续进行血氧饱和度监测及心电监测，机械通气前和机械通气治疗15～30 min后，进行动脉血气分析，了解机体的呼吸功能和代谢功能，并根据患者血气分析结果和血氧饱和度监测结果，及时调整呼吸机模式和参数。生命体征的监测包括体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、尿量的变化，并认真做好详细准确的记录。机械通气初期，患者自主呼吸受到抑制，静脉回心血量显著下降，肺循环阻力升高，常发生低血压，心率增快［8］。应严密监控患者的心率、心律、血压的变化。当患者出现血压增高，脉搏减慢有力，呼吸深而慢，并出现意识状态加重，呕吐及两侧瞳孔不等大时，应高度警惕脑疝的发生，要立即通知医生抢救，并快速静脉滴注20％甘露醇以降低颅内压。对于颅脑损伤的患者，若呼吸超过30次/min，常提示脑缺氧及颅内压增高，应及时保证氧气供给。若呼吸频率少于10次/min，常提示脑疝，呼吸中枢遭受损害。意识障碍的程度及变化趋向可提示患者病情的轻重及变化趋势，可通过对话、呼唤、疼痛刺激来判断患者的意识障碍程度。机械通气时血浆中抗利尿激素、肾素和醛固酮水平升高，这三种激素升高，将减少尿液的生成与排出［9］。体温下降伴皮肤苍白湿冷可能是休克的表现，体温升高则提示患者有感染性或中枢性高热，表明体温调节中枢的功能可能有障碍。体温升高＞38.5℃时应及时给予降温处理，实验证明低温能明显降低脑代谢率，体温每下降1℃ ,脑耗氧量下降6％～7％,颅内压下降55％［10］。目前多认为冬眠低温有利于减少脑代谢，使脑能更好耐受缺氧的程度，有利于防止脑水肿，但要警惕低温状态下出现心率减慢、心律失常、血压下降等并发症的发生。

机械通气中气管导管和气囊的管理意外脱管是气管置管的严重并发症，可引起急性缺氧甚至循环骤停，直接导致患者死亡［11］。因此，牢固固定气管插管是重要环节。固定前记录测量气管顶端距门齿的距离，并标记清楚［12］。常规的固定方法是将牙垫放入患者上下门齿之间，先用胶布将牙垫与气管插管捆绑，再用胶布将其固定于患者的面部。实际工作中由于患者面部油脂，口腔内分泌物易致胶布潮湿松脱，故在固定导管时除常规用胶布交叉固定外，还加用寸带固定。王建凤等［13］采用宽1.5 cm，长75～80 cm的棉白扁带在中部打一反∞字，双环套结固定在门齿气管导管及牙垫上，拉紧双环或根据需要只套导管，然后在牙垫上打结，经嘴角沿耳垂下方在侧颈部打结固定，此固定法简单、安全、牢固，固定后注意听诊双肺呼吸音是否一致。固定套管的系带应打死结，松紧度以带子和颈部之间可放入成人一小手指为宜。翻身时要妥善固定呼吸机管道，头、颈、躯干保持在同一轴线转动，避免套管活动或脱出造成的刺激或呼吸困难。翻身后及时检查患者颈部位置和套管位置，保持套管在自然正中位。套囊管理是人工气道管理中的一个重要环节，对防止机械通气时气道漏气，避免口腔分泌物、胃内容物误入气道，防止气道黏膜损伤有重要意义［14］。气囊充气时要缓慢，充气量为5～10 ml,如有条件最好用气囊测压表测定，保持气囊压力在25 mmHg以下。赵丹宁等［15］认为气囊压力在18.4～21.8 mmHg时，能有效保证通气和预防气囊对黏膜的压迫性损伤。以往认为，气囊要常规定期放气、充气，但目前认为气囊定期放气是不需要的，因为气囊放气1 h内气囊压迫区的黏膜毛细血管血流也难以恢复［16］。朱艳萍等［17］观察患者吸痰过程中容易发生咳嗽，人工气道套囊压力波动明显，建议临床上吸痰后30 min内调整套囊的压力，必要时应立即调整，避免囊内压过低或过高对患者的伤害。

掌握吸痰时机及技巧与气道湿化方法吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施，同时吸痰本身对呼吸道又是一种损伤，因此必须严格掌握吸痰的时机、方法和技巧［18］。目前的吸痰观念已由传统的定时吸痰转变为按需吸痰，护士要仔细观察患者的吸痰指征，按需吸痰，减少不必要的操作。如患者出现气道压力升高、病人呛咳、痰鸣音、听诊肺部有湿啰音、动脉血氧分压及SpO2下降等指征时，应给予及时吸痰。为避免吸痰引起的血氧浓度降低，引发呼吸困难，吸痰前后给予纯氧吸入1～2 min再操作。吸痰管应选择软硬适中、质地好、外径小于气管插管内径的1/2。管玉梅等［19］观察20例重型颅脑损伤患者不同吸痰负压对患者的心率、呼吸、血氧饱和度、颅内压、脑组织氧分压及彻底吸痰时间的影响，发现吸痰负压在150 mmHg时，测得的各指标值均在生理学正常范围，故建议给重型颅脑损伤病人吸痰的压力在150 mmHg为宜。吸痰宜先吸净气管内痰液，再吸净口、鼻腔内的分泌物，吸痰管要在无负压状态下轻轻插入气管插管内，当病人有咳嗽反射或插入有阻力，即停止继续插入并稍退1 cm左右，松开负压边旋转吸引边退出吸痰管。笔者认同黄丽群［20］吸痰时间不可过长，一般不超过10～15 s/次，两吹吸引间隔时间为1～3 min，以免加重患者缺氧和引起颅内压升高，因此，尽可能控制颅脑损伤患者的吸痰时间及次数。吸痰过程中注意观察患者的心率、血压、SpO2等参数变化，常规SpO2＜90％、心律失常、气道痉挛时应停止吸痰，接通呼吸机并给予高浓度氧气。同时注意观察吸痰前、后瞳孔情况，防止因吸痰刺激导致颅内压增高。冯全吉等［21］通过对开放式吸痰和密闭式吸痰两种吸痰方式，在重型颅脑损伤患者中的应用比较，提出密闭式吸痰更适合重型颅脑损伤患者，减轻了吸痰所致低氧血症的程度，缩短了吸痰时低氧血症的持续时间，减少了过多抽吸而刺激呼吸道黏膜使分泌物增加的危险，防止脑缺氧的发生。人工气道建立后，患者失去呼吸道对吸入气体的加温加湿功能，造成了呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干结，排痰不畅，可加重呼吸道阻塞，影响救治效果，甚至造成患者的生命危险，表明气道湿化在人工气道护理工作十分重要［22］。据有关文献［23］报道，气道的湿化方法有人工鼻湿化法、湿纱布覆盖法、气管内滴注湿化法、超声雾化吸入法、直接喷雾湿化法、蒸气加温加湿法、电热恒温湿化法。临床常用有：①持续呼吸机湿化罐湿化，水温保持在32～35℃，使用中及时向湿化罐内添加蒸馏水。但利用传统呼吸机湿化罐进行湿化，管道内会有较多冷凝水形成。现已有研究证明管道冷凝水与呼吸机相关性肺炎的产生有关。黄碧灵等［24］通过前瞻性随机对照研究后得知，利用一次性双加热式呼吸机湿化管道系统，能够减少冷凝水的形成，湿化作用更符合人体的生理要求，充分保证了机械性通气的质量，并能节约人力资源，减少护理人员工作量。②超声雾化吸入法是利用超声波的声能为动力，将雾化液撞击成为微细颗粒悬浮于气流中进入呼吸道，用以治疗呼吸道炎症，稀释痰液，促进排痰［25］。③气管内滴注湿化液是一种传统的气道湿化方法，适用于撤机患者。临床上有间歇滴注湿化和持续滴注湿化两种方法，间歇滴注湿化是将湿化液用注射器滴入3～5 ml/次，1次/2 h；持续滴注湿化是将湿化液以静脉输液的方法排气后，剪掉针头，将头皮针软管插入气管导管内5 cm，以3～4滴/min或用微量泵控制8～12 ml/h的速度持续气管内滴入，注入量在200～220 ml/d。间歇滴注湿化和持续滴注湿化比较，持续滴注湿化更接近人的正常呼吸生理，能保持24 h气道湿润，对气道刺激小，不易引起咳嗽，明显减少气道黏膜的损伤，效果优于间歇滴注湿化。有作者［26］报道重型颅脑损伤气管切开后，采用麻醉科使用的止痛泵定量持续气管内滴药，效果满意，能有效降低气管切开患者肺部感染率，减少患者刺激性咳嗽，降低痰液黏稠度。

严格执行无菌操作规程以预防交叉感染机械通气过程中应防止各种交叉感染，病室均采用层流空气消毒器消毒2次/d，1 h/次。每天用含氯消毒液湿抹地面、病床等设施至少2次，保持室内空气流通，室内温度20～22℃，湿度50％～60％。每天给予2～3次口腔护理以减少细菌数，防止其下移而发生感染［20］。一般口腔清洗液根据口腔的pH值选择。近年来，国内一些新型口腔护理液不但杀菌力强，同时具有口感好的特点，患者乐于接受，如0.5％聚纬酮碘具有清香味，口泰略带微苦清凉味，且二者的杀菌效果不受pH值影响，免去了测试口腔pH值的繁琐步骤，已逐步取代了传统的口腔护理液［27］。韩桂云等［28］报道重型颅脑损伤机械通气患者，采用儿童牙刷蘸取过氧化氢刷牙+生理盐水冲洗+负压吸引法实施口腔护理，能有效地去除口腔异味、预防口腔炎及口腔溃疡的发生，抑制患者牙菌斑的形成，降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率，值得推广应用。医护人员要严格执行无菌操作规程，接触不同患者应严格洗手并进行手的消毒，防止医源性感染。加强营养支持，提高患者机体抵抗力，维持内环境的平衡，合理使用糖皮质激素，有助于减少VAP的发生。呼吸机管路装置定期消毒、灭菌处理，内套管更换、消毒1次/8 h，每日消毒切口周围，保持敷料清洁干燥，随时更换污染敷料。唐良春等［29］采用0.5%湿碘伏纱布外敷气管切开道口，能有效杀死各种病原微生物，预防呼吸道继发感染，同时能治疗和预防伤口感染。机械通气的病人，长期卧床活动量少，痰液沉积不易排出，应协助患者定时翻身、叩背。留置尿管要保持通畅，用碘伏消毒尿道口2次/d，尽量缩短留置尿管的时间。预防误吸和反流，鼻饲前，检查鼻饲管是否在胃内，病情允许时抬高床头30°～45°。保持患者大便通畅，防止因便秘加重颅内出血。一旦符合拔管标准，应尽快拔管。

综上所述，机械通气治疗重型颅脑损伤患者的护理要点是保持呼吸道通畅，做好机械通气监测、人工气道管理及感染的预防和护理，以减少并发症的发生，降低感染率或死亡率，提高抢救成功率和患者生存质量。

参考文献

［1］周 宏.重型颅脑损伤应用机械通气的护理体会［J］.医学理论与实践，2011,24（15）：18381840.

［2］余 莉，曾劲松.急性重型颅脑损伤病人早期机械通气的临床研究［J］.护理研究，2002,16（3）：134136.

［3］张继红. 机械通气治疗13例重型颅脑损伤的护理［J］.河南外科学杂志，2003,9（6）：8384.

［4］王 诚，卓志平， 周 焜，等.特重型颅脑损伤的治疗及护理［J］.护士进修杂志，2011,26（12）：11201122.

［5］王敏珠，谢幸华，戴红英，等.护士掌握呼吸机参数调节对机械通气患者护理效果的比较［J］.护士进修杂志，2010,25（13）：11641166.

［6］杨 琨. 重型颅脑损伤机械通气的护理现状［J］.广西医学，2009,31（4）：593595.

［7］刘庆芝，王 娟.机械通气治疗呼吸功能衰竭98例监护体会［J］.齐鲁护理杂志，2005,11（2）：98100.

［8］胡小华，舒 燕，周爱花.机械通气治疗急性呼吸功能衰竭患者的护理［J］.中国实用护理杂志，2011,27（21）：1920.

［9］许焕芹. 重症颅脑损伤患者机械通气的护理［J］.中国中医急症，2008,17（4）：570571.

［10］孙 雷.控温毯在大面积脑梗死伴中枢性高热治疗中的应用及护理［J］.河南实用神经疾病杂志，2003, 6（1）：110.

［11］龚华庸. 机械通气救治重型颅脑损伤术后患者的护理［J］.中国医药指南，2008,6（3）：139140.

［12］梁 慧，肖桂珍. 机械通气病人气道的护理［J］.右江医学，2001,29（3）：266267.

［13］王建凤，孙凌灵.反∞字法与传统法固定气管导管效果比较［J］.护士进修杂志，2008,23（9）：861.

［14］张会芝，吴金艳，乔红梅，等.人工气道套囊的管理［J］.护理研究，2007,21（10）：25602561.

［15］赵丹宁，张江伟，李晓芳，等﹒人工气道气囊管理的护理进展［J］.护理学杂志，2004,19（23）：7071.

［16］黄逢敏，张 素，邓永春. 人工气道气囊管理的研究进展［J］.中华护理杂志，2007,42（1）：7375.

［17］朱艳萍，刘亚芳，任璐璐. 吸痰对人工气道套囊内压力的影响［J］.中华护理杂志，2011,46（4）：347349.

［18］刘翠华.重症老年颅脑损伤患者气管切开术后的护理［J］.中国实用护理杂志，2011,27（18）：911.

［19］管玉梅，张 庆，邹 红.重型颅脑损伤病人吸痰负压的研究［J］.护理学杂志，2004,19（8）：34.

［20］黄丽群. 呼吸衰竭机械通气病人气道的护理［J］.右江民族医学院学报，2008,30（2）：333334.

［21］冯全吉，王蓉华. 两种吸痰方式在重型颅脑损伤患者中的应用比较［J］.西部医学，2011,23（4）：765766.

［22］侯金兰.循证护理在气管插管患者气道湿化中的应用［J］.中国实用护理杂志，2011,27（9）：12.

［23］汉瑞娟，王志红. 人工气道湿化的研究进展［J］. 护理管理杂志，2007,7（3）：2123.

［24］黄碧灵，蓝惠兰，覃铁和，等.双加热式呼吸机湿化管道系统的使用效果分析［J］.护理研究，2007,21(6):14521453.

［25］陈 群. 重症颅脑损伤气道管理的护理进展［J］.医学文选，2006,25（1）：168170.

［26］卢卫宁，崔彩萍，吴有琳. 重型颅脑损伤气管切开后气道湿化方法的效果观察［J］.广西医学，2009,31（9）：13781379.

［27］农小群. 口腔护理研究新进展［J］.护理实践与研究，2010,7（8）：98100.

［28］韩桂云，赵 华. 改良口腔护理在重型颅脑损伤机械通气患者中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2011,17(28)：4041.

［29］唐良春，朱艳芬，陈建明.碘伏湿纱布在气管切开伤口换药中应用的效果评价［J］.中国实用护理杂志，2011,27（20）：4243.

(收稿日期：2011-12-09 修回日期：2012-04-10)

(编辑：崔群飞)