经肛门镜下吻合器痔上黏膜环切术与传统痔切除术治疗重度内痔的效果分析

孙锋　陈辉　胡丰良

[摘要] 目的 比较吻合器痔上黏膜环切术与传统痔切除术的疗效与安全性。 方法 收集我科经这两种手术方式治疗的患者98例，比较患者术中术后的各项指标，随机分为PPH组和MM组各49例。比较患者术中术后的各项指标，如手术时间、住院时间、创面愈合时间、并发症、肛门功能等。结果 PPH组总有效率为97.96%，MM组治疗总有效率为95.92%。PPH 组的手术时间、住院时间、创面愈合时间明显低于MM 组。PPH组术后并发症发病人数优于MM组，少量出血（出血量<100 mL）、创面疼痛、肛缘水肿、肛门坠胀人数均少于MM组。术后半年对患者进行随访，两组均无肛门失禁发生，PPH组出现肛门狭窄、瘙痒及控便能力下降的患者人数少于MM组，发生肛缘皮赘的人数多于MM组。结论 吻合器痔上黏膜环切术在治疗重度内痔方面显著改善了传统痔切除术的众多缺点，治疗重度内痔的并发症和安全性均优于传统切除术，值得临床推广应用。

[关键词] 痔上黏膜环切术；外剥内扎术；重度内痔

[中图分类号] R657.18 [文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）21-0026-03

痔疮是指人体直肠末端黏膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张、屈曲所形成的柔软静脉团。医学所指痔疮包括内痔、外痔、混合痔，是肛门直肠底部及肛门黏膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软静脉团的一种慢性疾病。外剥内扎术（Milligan-Morgan）是目前临床治疗痔疮的传统手术方法，人们发现此种手术有明显缺点，如术后常发生肛缘水肿、疼痛、创面愈合时间长等，若术中切除组织过多还会引起肛门失禁或肛管狭窄。1998年Longo发明了一种新的治疗痔疮方法即吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）[1]，这种方法是基于痔发生的肛垫下移学说而发明，自应用临床以来治疗效果显著，为比较其与传统痔切除术的疗效与安全性，现收集我科2009年1月～2010年1月分别经这两种方法治疗的患者98例，比较患者术中术后的各项指标，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我科2009年1月～2010年1月诊断为重度痔的患者98例，诊断标准按照2006年颁布的《痔临床诊治指南》[2]。将入选患者随机分为PPH组和MM组各49例。PPH 组中男29例，女20例；年龄23～67岁，平均（45.2±3.4）岁。痔的病情程度为Ⅲ度内痔38例，Ⅳ度内痔11例。病程平均（11.6±3.7）年。MM组中男27例，女12例；年龄24～68岁，平均（44.8±3.2）岁。病情程度为Ⅲ度内痔36例，Ⅳ度内痔13例。病程平均（12.1±3.4）年。经统计学分析，两组患者的平均年龄、性别比例、痔病情程度及病程比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

PPH组手术前一晚进行清洁灌肠，术中行腰麻，取膀胱截石位。手术过程具体为先扩肛5 min，以能容纳四个手指为宜，将3 把无创钳分别夹住三处肛缘处皮肤，再放入肛管扩张器，仔细了解患者的病情程度，如痔核的大小、分布、脱垂程度及有无肛裂、肛瘘、肛乳头肥大等合并症，便于术中进行相应处理。肛门的黏膜下层用可吸收缝线在时钟3点处顺时针荷包缝合一圈，距离齿线约3～4 cm，在第一圈荷包缝合的1cm外从时钟9点处顺时针第2个荷包缝合。缝好后将吻合器头部插入两个荷包缝合线的上方，收紧缝线并打结，最后将缝线从吻合器的侧孔拉出、牵引，收紧吻合器并击发，保持关闭状态＞20秒后将其取出。男性患者主要观察吻合部位，有活动性出血者可用4号缝线缝合止血。女性患者在以上处理后还要仔细检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，防止患者的阴道后壁术中被切除。最后将切除组织送病理进行活检。

MM组术前一晚进行清洁灌肠，行骶椎麻醉或局麻，取膀胱截石位。术式为传统的外剥内扎术。手术过程具体为在齿线附近以组织钳提起病灶，取反“v”形切口，从病灶顶部切开皮肤，剥离痔组织，包括血管袢和纤维增生组织，沿括约肌浅面向上剥离痔组织至齿状线上约0.5 cm处，保留三角形皮瓣，在内痔基底部双重结扎，切除部分痔核。修整三角形皮瓣，并将其顶端和结扎痔核基底部结扎线下方的粘膜缝合，使三角形皮瓣平整覆盖创面。若痔核较大，可将其一分为二，分次结扎，三角形皮瓣顶端缝合在两痔核之间的黏膜。若痔核之间不能保留皮桥和黏膜桥，则将三角形皮瓣缝合在相邻的两痔核之间的黏膜上，创面开放。术后常规导尿，应用抗生素48～72 h。

1.3 观察指标

观察指标包括两组的手术时间、住院时间、创面愈合时间、近期手术疗效评价、近期并发症（疼痛、出血、肛缘水肿、肛门坠胀）、肛门功能情况（根据患者的肛门瘙痒、溢液、肛门狭窄、失禁及自觉肛门精细感知和控便能力进行评价）。

1.4 近期手术疗效评价标准[2]

①治愈：脱垂的痔块在术后完全回缩，患者的便血症状消失；②好转：脱垂的痔块在术后基本回缩，间歇性便血症状消失；无效：术后患者的痔块回缩不明显，间歇性便血症状无改善。

1.5 统计学分析

数据采用SPSS13.0统计学软件分析处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验行两组间比较；计数资料采用χ2检验行组间比较。P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后疗效比较

见表1。PPH组总有效率为97.96%，MM组治疗总有效率为95.92%，两组疗效比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。

表1 两组术后疗效比较

2.2 两组手术时间、住院时间、创面愈合时间比较

见表2。PPH 组的手术时间、住院时间、创面愈合时间明显低于MM 组，两组比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

表2 两组手术时间、住院时间、创面愈合时间比较（x±s）

2.3 两组患者术后近期并发症情况比较

见表3。PPH组术后并发症合计例数少于MM组，少量出血（出血量<100 mL）、创面疼痛、肛缘水肿、肛门坠胀人数均少于MM组，两组比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

表3 两组患者术后近期并发症情况比较

2.4 两组肛门功能情况比较

见表4。术后半年对患者进行随访，两组均无肛门失禁发生，PPH组出现肛门狭窄、瘙痒及控便能力下降的患者人数少于MM组，发生肛缘皮赘的人数多于MM组，两组比较差异有统计学意义。

表4 两组肛门功能情况比较

3 讨论

肛管血管衬垫是位于肛管和直肠的一种组织垫，简称“肛垫”，它由3部分组成即静脉窦、结缔组织、Treitz肌（介于肛门衬垫和肛管内括约肌之间的平滑肌，能固定肛垫）。当Treitz肌肥厚或断裂时，肛垫则脱垂。临床认为，痔切除手术中保留了Treitz肌，可有效防止括约肌损伤，手术创面小，有利于伤口愈合。吻合器痔上黏膜环切术是基于痔发生的肛垫下移学说而发明，与传统手术的根本区别在于PPH法保留了正常肛垫，手术过程中环形切除了齿线上方紧靠肛垫的直肠黏膜及黏膜下层组织，再整体向上悬吊肛垫及肛管部位的组织，防止组织下移和脱垂。在PPH手术的过程中，切断了位于黏膜和黏膜下层的肛垫血管，这些血管逐渐萎缩后不再供血痔疮也不再生长。而传统的痔切除法主要手术原理是切除痔核[3]。

许多研究表明[4，5]，两种方法的近期疗效无差别，对于改善痔出血和脱垂等症状均有较好效果。本文结果也显示，PPH组总有效率为97.96%，MM组治疗总有效率为95.92%，两组疗效比较差异无统计学意义。与其他报道一致。但我们还对比了手术时间、住院时间和术后创面的愈合时间，结果显示PPH 组的手术时间、住院时间、创面愈合时间明显低于MM 组，两组比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05），与其他一些报道也比较吻合。

本研究中PPH 组出现1例未愈病例，分析原因可能是手术经验不足，荷包缝合位置过高、悬吊效果欠佳。但传统的痔切除手术由于是在肛门血管丰富的部位进行，易出现创面大、术后疼痛、肛缘水肿、出血等并发症。并发症人数明显高于PPH组，本文的结果显示，PPH组术后并发症发病人数优于MM组，少量出血（出血量<100 mL）、创面疼痛、肛缘水肿、肛门坠胀人数均少于MM组，两组比较差异有统计学意义。PPH组患者的手术都是在齿状线以上进行的，不涉及到肛周皮肤，因此术后的疼痛感觉不如MM组明显[6，7]。但在手术中仍需引起注意的是，吻合完成后必须认真检查是否存在活动性出血，以免大出血的发生。还有的文献报道称，PPH 手术后患者的下腹牵拉感较明显，其确切原因尚不清楚。可能是术中缝扎止血时缝线跨度过大，缝及齿状线，引起刺激作用。

我们在术后对患者进行了半年左右的随访，两组患者均无肛门失禁发生， 但PPH组出现肛门狭窄、瘙痒及控便能力下降的患者人数少于MM组，发生肛缘皮赘的人数多于MM组，两组比较差异有统计学意义。因此，我们认为，在术后为防止有皮赘发生，术中应予以切除，以免术后复发，影响患者对手术的满意度。传统痔切除手术容易损伤肛管的重要感觉上皮从而影响患者的控便能力，这一点在PPH术式中表现的不明显。本文的研究只是对PPH 术的近期效果进行评价，至于其远期疗效和效果还需大样本实验进一步证实。

综上所述，吻合器痔上黏膜环切术在治疗重度内痔方面显著改善了传统痔切除术的众多缺点，治疗重度内痔的并发症和安全性均优于传统切除术，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南（2006版）[J]. 中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461-462.

[2]杨晓东，潘凯，王东，等. 吻合器痔上黏膜环形切除术与外剥内扎术的对比研究[J]. 中华胃肠外科杂志，2004，7（5）：386-388.

[3]张勇，汪海君，藤兴莲，等. PPH与传统开放式外剥内扎术治疗重度环状混合痔的对比研究[J]. 中国肛肠病杂志，2010，30（10）：25-27.

[4]孙巍，孙志勇，王祥惠. PPH术后肛门坠胀的原因及处理[J]. 中国肛肠病杂志，2010，30（9）：26-29.

[5]陈艳妮，江滨. PPH术后并发症的研究进展[J]. 结直肠肛门外科，2009，15（2）：136-138.

[6]陈朝文，詹学兵，牛立军，等. 痔上黏膜环形切除钉合术与开放式痔切除术后患者问卷调查结果比较[J]. 中华胃肠外科杂志，2006，9（3）：241-243.

[7]丁健华，赵克，蒋仁秀，等.吻合器痔上黏膜环切钉合术与Milligan-Morgan术治疗重度痔远期疗效比较[J]. 中华胃肠外科杂志，2009，12（4）：382.

（收稿日期：2012-05-21）