直肠癌手术合并输尿管损伤的原因分析及应对策略

向明松

[摘要] 目的探讨直肠癌手术合并输尿管损伤的原因及应对策略。 方法 回顾性分析我院收治的54例直肠癌手术合并输尿管损伤患者的临床资料。 结果 将本研究发现的导致直肠癌手术合并输尿管损伤的原因分别定义为原因A、B、C、D，上述4个原因的发生率不全相等（P < 0.05），原因A的发生率显著高于原因B、C、D（P < 0.05），原因B、C的发生率相比差异无统计学意义（P > 0.05），原因B、C的发生率显著高于原因D（P<0.05）。4组患者在随访期内的尿路狭窄发生率相比差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 大块钳夹、切断肠系膜下动脉或者在其左侧结扎肠系膜下静脉时误伤输尿管是直肠癌手术合并输尿管损伤最主要的原因。经相关处理，直肠癌手术合并输尿管损伤的预后良好。

[关键词] 直肠癌；输尿管损伤；原因分析

[中图分类号] R735.3 [文献标识码] B[文章编号] 1673—9701（2012）25—0147—02

Rectal cancer surgery combined ureteral injury causes and coping strategies

XIANG Mingsong

Department of General Surgery，the Second People's Hospital of Huaihua City in Hunan Province，Huaihua 418200，China

[Abstract] Objective To investigate rectal cancer surgery with ureteral injury causes and coping strategies. Methods A retrospective analysis of 54 cases of rectal cancer surgery hospital to merge clinical data of patients with ureteral injury. Results This study found lead to rectal cancer surgery combined ureteral injury causes are defined separately for reasons A， B， C and D，of the reasons the incidence of the above four reasons are not all equal （P < 0.05），because A incidence was significantly higher than reason B，C and D （P < 0.05），there was no sighifrciant differentce between the incidence of the reasons B and C （P > 0.05），the incidence of reason A was significant higher than the reason D（P <0.05）. Four patients in the follow—up period，urinary tract stenosis incidence compared the difference was not statistically significant（P > 0.05）. Conclusion The large jaws，cut off the inferior mesenteric artery or the left side of the ligation of the inferior mesenteric vein accidentally injure the ureter is the most important reason of rectal surgery with ureteral injury. By the relevant treatment，the prognosis of rectal cancer surgery combined ureteral injury.

[Key words] Rectal cancer；Ureteral injury；Causes analysis

现阶段对医源性输尿管损伤报道较多，以直肠癌手术较为常见[1]。如果手术过程中合并输尿管损伤得不到及时诊断及处理，可导致严重不良后果。为降低直肠癌手术过程中输尿管损伤的发生率，现回顾分析我院收治的54例直肠癌手术合并输尿管损伤患者的临床资料。现报道如下。

1资料与方法

1.1 临床资料

选取2001年2月～2010年12月期间我院收治的54例直肠癌手术合并输尿管损伤患者作为研究对象，其中男21例，女33例；年龄18～72岁，平均（45.4±7.2）岁；手术方式包括Miles术27例，Dixon术24例，Hartmann术3例。对手术过程中发现的20例输尿管损伤患者，12例患者可见清亮液体从创面流出；10例患者可见腹膜后管状物出现断端，但无明显出血或者仅少量出血；7例患者出现输尿管明显扩张或者狭窄；给予患者静脉推注美蓝溶液，可见手术野蓝染。对术后发现的34例输尿管损伤患者，25例患者出现发热、腹胀、腰痛、腹部包块、术后早期少尿甚至无尿；21例患者术后切口渗出清亮液体，对其进行化验提示为尿液；给予患者B超检查，可见患侧肾盂、输尿管有不同程度的积水，且伴随有大量盆腔积液。

1.2 研究方法

原因分析：仔细分析入选研究对象的手术过程，分析导致输尿管损伤的原因。应对策略：①对手术过程中发现的输尿管损伤患者，应及时进行修复。②术后早期发现的输尿管损伤患者，由于其组织水肿轻、手术视野清晰，可对其进行一期修复。③手术2 d后发现的输尿管损伤患者，由于其炎症反应已导致局部明显水肿、组织脆弱，此时对其进行强行修复易导致手术失败，因此先对患者进行尿液引流，待局部炎症消退后进行二期修复。本研究54例输尿管损伤患者，手术过程中修复20例，一期修复31例，二期修复3例。为防止患者出现输尿管狭窄等并发症，手术者在输尿管内安置双“J”支架管，并在治疗后2～3周拔出。

1.3 随访方式

在患者治疗结束并出院后，我们对其进行随访，随访期为1年，随访方式包括信件、门诊就诊、电话等，记录每个患者输尿管损伤修复后的并发症发生情况，本研究所有患者均得到有效随访。

1.4 统计学分析

本研究采用SPSS 19.0统计软件包进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用率表示。组间构成比之间的比较采用χ2检验，双侧检验以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1直肠癌手术合并输尿管损伤的原因分析

本研究发现直肠癌手术合并输尿管损伤患者的原因主要有：大块钳夹、切断肠系膜下动脉或者在其左侧结扎肠系膜下静脉时误伤输尿管（原因A），剪开乙状结肠双侧腹膜时误伤输尿管（原因B），钳夹、切断直肠副韧带时误伤输尿管（原因C），癌肿侵犯输尿管壁或者盆腔内广泛粘连，手术者剥离输尿管壁时误伤输尿管（原因D）。原因A、原因B、原因C、原因D的发生率不全相等（χ2=39.6049，P = 0.0000），原因A的发生率显著高于原因B（χ2=14.1929，P = 0.0015），原因B、原因C的发生率相比差异无统计学意义（χ2=0.0591，P =0.826 7），原因C的发生率显著高于原因D（χ2=4.2850，P = 0.040 6）。具体结果见表1。

表1 直肠癌手术合并输尿管损伤的原因分析

2.2 输尿管损伤的治疗效果

将原因A、原因B、原因C、原因D所致的输尿管损伤患者分别定义为组A、组B、组C、组D，四组患者在随访期内的尿路狭窄发生率相比差异无统计学意义（χ2=0.407 5，P = 0.937 5）。具体结果见表2。

表2 四组患者尿路狭窄发生率的比较

3讨论

直肠癌手术过程中发生输尿管损伤的发生率<1%，但该并发症具有危害严重等特点，因此加强对输尿管损伤的防范意识就显得尤为重要[2，3]。在本研究中，我们分析54例直肠癌手术合并输尿管损伤患者的发生原因，结果可见：大块钳夹、切断肠系膜下动脉或者在其左侧结扎肠系膜下静脉时误伤输尿管最为常见；剪开乙状结肠双侧腹膜时误伤输尿管，钳夹、切断直肠副韧带时误伤输尿管次之；手术者剥离输尿管壁时误伤输尿管最少见。通过对上述原因的分析，我们提出了如下防治措施：①手术者应提高输尿管损伤的警惕性，对临床上怀疑输尿管损伤的患者，术后可进行必要检查以尽早确诊。②熟练掌握输尿管及其毗邻血管、器官的解剖关系。③在手术过程中注意精确细致的解剖操作，尽量避免大块组织的结扎以及钳夹。④在手术过程中出现大出血时，应沉着冷静，避免盲目使用钳夹止血。⑤在游离输尿管过程中，应避免损伤血管，避免输尿管缺血性坏死等并发症的发生。

直肠癌手术合并输尿管损伤有时难以确定，此时可对患者进行静脉肾盂造影检查，在X线下观察造影剂是否溢出泌尿系统，从而判断患者是否合并输尿管损伤[4]。在本研究中，我们对手术过程中发现的输尿管损伤患者给予静脉推注美蓝溶液，对手术后发现的输尿管损伤患者给予B超检查，亦取得较好的诊断效果。如果输尿管损伤的诊断一旦成立，应立即采取治疗措施，必要时请泌尿外科医师进行会诊，防止严重并发症的发生。输尿管损伤的治疗原则是恢复输尿管的连续性以及完整性，防止局部输尿管狭窄以及尿瘘的形成，同时尽可能地对患侧肾功能进行保护。Schraudenbach等[5]指出，在术中以及术后2 d内发生的输尿管损伤患者处理较为简单，及时修复或一期修复可取得较好的疗效；而超过2 d发现的输尿管损伤患者处理较为复杂，往往需要进行二期修复。值得临床注意的是，修复方式应根据输尿管损伤的原因确定，如结扎松解术、输尿管膀胱再植术、无创缝合术、端—端吻合术等[6]。此外，如果修复过程中，患者出现肾脏功能重度受损或者完全丧失功能可进行肾脏切除术。本研究所有患者经相关处理后，疗效满意，随访1年无尿路狭窄等并发症发生，由此可见直肠癌手术合并输尿管损伤的预后良好。

[参考文献]

[1]郑镇木，罗湛斌，吴印爱，等. 直肠膀胱（子宫）襞在直肠癌手术中预防盆段输尿管损伤的临床意义[J]. 中国临床解剖学杂志，2011，29（3）：361—362.

[2]Duldulao MP，Lee W，Le M，et al. Surgical complications and pathologic complete response after neoadjuvant chemoradiation in locally advanced rectal cancer[J]. Am Surg，2011，77（10）：1281—1285.

[3]王晖，甘建琛，何彬，等.直肠癌手术合并输尿管损伤的原因与对策[J].中国医药，2010，5（5）：439—440.

[4]Paparel P，Soulie M，Mongiat—Artus P，et al.Salvage radical prostatectomy after external radiotherapy for prostate cancer：indications， morbidity and results. Review from CCAFU prostate section[J]. Prog Urol，2010，20（5）：317—326.

[5]Schraudenbach P，Bermejo CE. Management of the complications of radical prostatectomy[J]. Curr Urol Rep，2007，8（3）：197—202.

[6]孙轶，卢永刚，梁天伟，等. 全直肠系膜切除术中预防盆段输尿管损伤的解剖标志[J]. 世界华人消化杂志，2010，18（32）：3489—3491.

（收稿日期：2012—05—31）