新型农村合作医疗制度探析

王宏光 谷雪峰

[摘 要]新型农村合作医疗制度实施以来，取得了很大成效，切实解决了农村居民看病贵、看病难的问题，改善了农村居民健康水平，推动农村经济社会协调发展。但是这项制度也存在许多问题，本文通过对新型农村合作医疗制度现实状况的分析，提出了解决这些问题的对策建议。

[关键词]新型农村合作医疗；问题；对策

[中图分类号]F3 [文献标识码] A [文章编号] 1009 — 2234（2012）06 — 0092 — 02

十年来，新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）不断完善，日臻成熟，切实解决了农村居民看病贵、看病难的问题，改善了农村居民健康水平，推动农村经济社会协调发展。“2011年，全国参加新农合的人口达到8.32亿，参合率达到97%。新农合制度首次将所有农民全部纳入基本医疗保障制度的覆盖范围，使农民看病告别了‘全自费时代”。〔1〕然而，随着改革的不断深入发展，新型农村合作医疗制度存在的各种问题也日益凸显。因此，如何继续推进新型农村合作医疗制度可持续发展，已经成为我国农村医药卫生体制改革所面临的一项重要任务。

一、新型农村合作医疗制度的涵义和特点

我国的农村合作医疗制度最早出现于抗日战争时期，经历了20世纪40年代的萌芽和50年代的初创阶段、60—70年代的普及阶段、80年代的解体阶段以及90年代以来的恢复和发展阶段。所谓的新型农村合作医疗制度是相对于传统合作医疗制度而言的，在传统合作医疗制度的基础上发展而来的。

1.新型农村合作医疗制度的涵义

2002年10月19日，中共中央、国务院下发《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，首次明确提出了建立和完善新型农村合作医疗制度。2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部所发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，把新型农村合作医疗制度定义为：“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助供给制度。”〔2〕从该定义中可以看出，新型农村合作医疗制度首先保证的是对农村居民大额医疗费用的补助，旨在解决农村居民因患大病出现的因病致贫和因病返贫问题。

2.新型农村合作医疗制度的特点

第一，突出筹资机制中政府的责任。新型农村合作医疗资金来源以政府出资为主，从而确保了资金的来源。尤其是明确了政府对农民的补助标准，制定了各级政府补助资金的拨付程序，同时乡村集体经济有条件的也要给予资金扶持。政府资助是引导农民个人筹资的前提，没有这个前提，很难吸引农民缴费，很难持续地巩固新型农村合作医疗制度的发展。

第二，强调农民自愿参加。新型农村合作医疗强调农民自愿参加的原则，赋予农民知情权，提高制度的公开、公平和公正性。在《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》中规定：“开展新型农村合作医疗试点，一定要坚持农民自愿参加的原则，严禁硬性规定农民参加合作医疗的指标、向乡村干部搞任务包干摊派、强迫乡（镇）卫生院和乡村医生代缴以及强迫农民贷款缴纳经费等简单粗暴、强迫命令的错误做法。”〔3〕

第三，明确以大病统筹为主。考虑到农民医疗需求的主要矛盾，新型农村合作医疗主要保“大”病，兼顾“小”病，突出重点，明确主次，提高了农民抵御大病风险的能力，对有效解决农民因病致贫、因病返贫问题具有重要作用。

第四，以县为单位统筹。新型农村合作医疗以县为统筹单位，以家庭为参保对象，统筹层次和参合人数都有明显提高，大大扩大了社会互助共济程度，增强了合作医疗的管理能力和抗风险能力，有利于调动农民参加合作医疗的积极性。

第五，加大了政府的管理责任。新型农村合作医疗的管理机构设在县及县级以上行政部门，管理层次有所提高。新型农村合作医疗被规定为政府公共事务管理的职责之一。经办机构及监督管理机构由政府组建，管理经费由地方政府承担，采取管办分离，封闭运行，公开透明等办法，防止挪用、套取、侵占合作医疗资金。

二、新型农村合作医疗制度存在的主要问题

1. 制度设计上不健全，农民参合积极性不高

新型农村合作医疗制度核心理念是以大病统筹为主，很多需要长期治疗的慢性病或者小病没有纳入到统筹范围，对于这部分患病农民来说，即使参加新型农村合医疗，医疗费用仍要自己负担，抑制了大部分农民参合的积极性。另外，“保大病”会产生“逆向选择”的问题，即有病的人积极参加，而健康的人不参加，即使参加了，最终也会由于没有受益而退出，直接导致新农合受益覆盖面狭窄的问题。“大病具有发生频率低的特点，这就必然造成新农合受益面小的问题。据统计，新农合受益人数占参保人数的比率仅为3%-5%。”〔4〕

2.政策宣传不深入

在新型农村合作医疗政策的宣传上，政府相关部门采取了多种形式，如发放宣传册和传单，召开宣讲大会，通过报纸、广播、电视等广泛宣传。但在实际工作中仍存在许多薄弱环节，导致广大农民对于新型农村合作医疗的认识比较肤浅，没有真正了解新型农村合作医疗制度的意义，仅从自己短期利益得失的角度考虑参不参保，身体健康时觉得参加新型农村合作医疗是浪费，生病住院时没有参保则后悔莫及。另外，许多参合农民对新型农村合作医疗政策的变化一无所知，对定点医疗机构的具体报销比例、报销范围也不是很明确，这都表明各级政府工作人员在政策宣传上不到位、不深入。

3. 基层医疗卫生机构资源落后

新型农村合作医疗的一大特色就是要充分发挥村、乡镇、县三级医疗机构在农村初级卫生网络的骨干作用。为了鼓励农村居民就近就医，新型农村合作医疗制定了不同等级医疗机构不同的报销比例，其中乡镇医院报销比例最高，与参合农民的联系最为密切。事实上，大部分农村居民不愿到乡镇医院看病，而选择去县外、市外甚至到北上广等大城市的医院就医。一方面，现阶段农村医疗卫生基础设施建设比较滞后，很多地乡镇医院基本医疗仪器缺乏，仅有的医疗设备也很陈旧，无法满足参合农村居民的医疗需要。另一方面，卫生专业技术人才匮乏，医护人员专业索质不高，只能进行初级的护理保健，无法对急病和重病进行及时有效的救治，制约了新农合作医疗制度的发展。“据统计，2009年我国每千人口卫生技术人员数为4.15人，其中市级的每千人口卫生技术人员数为6.03，县级的为2.46，该数据虽然己经超过世界平均水平，但与发达国家和许多发展中国家还有很大差距。”〔5〕

4.监督管理不力，医疗费用上涨势头较快

由于新型农村合作医疗指定了具体的医疗机构，参合农民只能在指定的医疗机构看病就医。目前政府相关部门对新农合定点医疗机构监管不力，部分定点医疗机构在经济利益的驱动下，倾向于提供过度的服务，在诊疗用药上不断超出合作医疗诊疗目录范围，不合理用药、不合理治疗检查等问题普遍存在，住院费用和门诊费用上涨势头较快，许多费用不在报销之列，既增加了参合农民的经济负担，又造成了医疗卫生资源的浪费。

5.报销手续繁琐、比例低

新型农村合作医疗费用报销实行补贴报销制，即参合农民自己先行垫付医疗费用，之后才能按比例进行相应的报销，并且报销时程序繁琐，所需的相关材料也比较多，农民在报销医疗费用时必然会产生不便。同时，新型农村合作医疗费用的报销范围比较苛刻，仅限《新型农村合作医疗报销基本药物目录》规定范围内，很多常用药品均不在其行列，需要农民自己支付；而且报销起付线标准较高，报销比例偏低，报销后真正得到的实惠不多，农民意见较大。

三、完善新型农村合作医疗制度建设的对策

1.加大政府宣传力度，提高农民参合积极性

各级政府和各部门要大力宣传，详细讲解新型农村合作医疗的意义和报销程序，突出其科学性和优越性，但也要不断强化农民的风险意识，让农民真正理解互助共济的新型农村合作医疗精神，以免农民群众因期望过高未能满足而产生负面影响。要加强典型事例的宣传，通过农民身边熟悉的参合获益人现身说法，增强新型农村合作医疗制度的吸引力，切实让农民知道参合不仅能保障自己的生命健康，而且能让自己得到实惠的大好事，提高农民的参合积极性。

2. 逐步扩大保障范围，提高受益覆盖面

应逐步扩大新型农村合作医疗的保障范围，不但要“保大”，而且要兼顾“保小”，从而扩大受益覆盖面，吸引更多的农民参加进来。根据《卫生部办公厅关于做好2009年下半年新型农村合作医疗工作的通知》精神，积极开展大病统筹与门诊统筹相结合的试点，不断扩大门诊统筹试点范围，探索门诊补偿的有效方式，提高门诊补偿水平，切实提高参合农民的受益覆盖面。同时，积极筹集资金，提高新农合补偿水平，扩大常见病、多发病、慢性病诊疗范围和补偿比例。此外，对于那些医疗费用高昂、发生概率低的疾病，引入社会救助体系进行保障，以此缓解新型农村合作医疗制度的资金压力。

3.加强基层卫生机构建设，提高医疗服务水平

按照农村医疗卫生体系建设规划，各级政府要继续加大资金投入力度，改善医疗设施和服务设施，合理布局农村医疗卫生资源，建立以县级医院、乡镇卫生院和村卫生室的三级农村医疗服务网络，保证农民能够就近获得基本医疗卫生服务。提高基层卫生机构的医疗服务水平，加大基层医疗卫生人员的培训力度，严格考核，健全激励机制，改善基层卫生机构的医疗服务质量。吸引优秀的医学生到基层卫生机构工作，解决基层医疗队伍匮乏的问题，在工资福利、晋级升职、生活条件等方面给予优惠政策，吸纳大量人才到农村去。

4.加强监督管理机制，确保制度有效运行

各级政府和有关监管部门必须切实履行监管职能，认真执行新型农村合作医疗基金财务制度，保证基金全部用于参合农民看病报销。一是加强药品市场监管。新型农村合作医疗定点医院所需的药品和医用耗材，由政府实行统一采购。这样做减少了中间流通环节，切断了利益链，降低医药成本。二是完善对定点医疗机构的监管。对定点医疗机构实行不定期检查，如查房、查病历、查处方，等等，形成长效监管机制。进一步规范定点医疗机构服务，建立费用公开制度，促进其合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，推进定点医疗机构信息化管理。

5.简化报销程序，提高农民受益度

繁琐的报销手续给参合农民带来了很多不便，影响其参合的积极性，急需简化。现在很多地区开始实施即时补偿方式，农民入院时只要提交规定的证件、填写即时补偿申请表，出院时即可马上办理补偿手续，而繁琐的报销手续则由医院负责办理。这种制度的实行不仅能够减少繁琐的审批程序，而且能够保证农民在经济困难的时候能够及时就医。要加强新农合信息管理系统建设，通过网络实现报销审核自动化，让参合患者无论是在本地还是外地就医，都能便利地兑现补偿款。

〔参 考 文 献〕

〔1〕人民日报：8.32亿农民参加新农合 农民看病告别“全自费时代”，2012-7-12.

〔2〕卫生部、财政部、农业部.关于建立新型农村合作医疗制度的意见〔Z〕.国办发〔2003〕3号.

〔3〕国务院办公厅转发卫生部等部门.关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见〔Z〕.国办发〔2004〕3号.

〔4〕刘尚洪，苟亚宁.新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策研究，宁夏农林科技，2012，（02）.

〔5〕邹睿，李勇.新型农村合作医疗制度存在的问题及对策〔J〕.当代经济，2012.

〔责任编辑：侯景清〕