15例乳腺导管内乳头状癌的诊断和治疗

权 毅，付 华，左怀全（泸州医学院附属医院普外科，四川 泸州 646000）

乳腺导管内乳头状癌（intraductal papillary carcinoma，IPC）发病率低，临床表现和乳腺导管内乳头状瘤相似，但疾病本质和治疗方法迥然不同，准确的诊断和合理的治疗非常重要。本文总结本院收治的15例乳腺导管内乳头状癌，结合临床病理学资料，探讨其临床病理学特征、诊断、治疗和预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2005年1月至2011年2月诊断的15例乳腺导管内乳头状癌患者，年龄38～71岁，均为女性，平均年龄52岁。临床表现乳腺局部肿块9例，主要位于乳头乳晕周围或外上象限接近乳晕部位，肿块直径0.6～2.5 cm，其中2例伴乳头溢血；3例表现乳头溢血；3例无症状而在超声检查或钼靶X线检查发现病灶。

1.2 诊断方法

1.2.1 影像检查 所有患者均经超声检查和钼靶X线检查。

1.2.2 病理诊断 标本常规HE染色，同时免疫组化检测平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）、p63、平滑肌收缩调节蛋白Calponin、CK5／6，参照世界卫生组织乳腺及女性生殖器官肿瘤病理学和遗传学的分类标准病理诊断。

2 结 果

2.1 影像检查结果 其中14例超声检查发现病灶，2例诊断乳腺导管内乳头状瘤，12例诊断乳管内乳头状癌。主要表现乳腺中心导管扩张，内有实性中低回声光团，形态不规则，可呈“蟹足”样，部分病灶内可见沙粒样钙化点，后壁常呈衰减暗区，肿瘤内血流信号增多。8例钼靶X线发现病灶，3例诊断乳管内乳头状瘤，5例诊断乳管内乳头状癌，主要表现为乳头、乳晕区域的不规则肿块，部分病灶内可见沙粒样钙化点。

2.2 病理诊断结果 所有标本切面上可见导管囊性扩张，囊内明显的乳头状成分，质脆易碎，边界不清。病理诊断乳腺导管内乳头状癌8例，乳腺导管内乳头状癌伴导管内原位癌4例，乳腺导管内乳头状癌伴微浸润3例，其中1例伴两枚腋淋巴结转移。免疫组化检测Calponin、SMA和p63，3例乳腺导管内乳头状癌伴微浸润患者均无表达；8例乳腺导管内乳头状癌患者中，4例无表达，2例仅散在少量表达，2例阳性表达；4例乳腺导管内乳头状癌伴导管内原位癌1例阳性表达，1例散在表达，2例无表达。所有患者癌组织CK5／6不表达。

2.3 治疗结果 所有患者均手术治疗，行肿瘤扩大切除，术中冰冻切缘阴性。术后病检为乳腺导管内乳头状癌和乳腺导管内乳头状癌伴导管内原位癌患者，不再进一步治疗。乳腺导管内乳头状癌伴微浸润病例根据患者意愿2例行改良根治手术，其中1例腋淋巴结有转移，术后按浸润癌予以化疗。1例仅行局部扩大切除，术后按浸润癌化疗。术后1年局部复发，行改良根治术，腋淋巴结阴性，术后化疗。现所有患者随访8个月至6年无复发。

3 讨 论

乳腺导管内乳头状癌在临床较少见，不足乳腺癌的2%［1-2］。两者均可表现为乳腺肿块和（或）乳头溢液／血，临床鉴别较困难。导管内乳头状癌多表现为乳房局部肿块，本组15例中9例表现为乳房局部肿块，其中2例伴乳头血性溢液，病灶多在乳头下乳晕周围和乳房外上象限。典型的超声表现为乳腺中心导管扩张，内有实性中低回声光团，形态不规则，呈“蟹足”样，内可有沙粒样钙化点，后壁常呈衰减暗区，癌瘤内血流信号增多。本组14例发现肿块，12例通过这些特性作出了明确的诊断。而乳腺导管内乳头状瘤常表现为乳头乳晕区肿块或乳头血性溢液，肿瘤一般较小，质软，可有局部出血。发生于大导管的多为单发性，发生于小导管的可为多发性。主要声像图表现扩张的导管内实性回声，形态规则，多为圆形或椭圆形，一般肿瘤血流不明显。彩超诊断本病方法简便、安全，可显示扩张的乳管及管内病灶。根据典型特征多能够作出正确诊断，并对术前充分了解病变的位置、范围及与周围组织结构的关系有很大参考作用。钼靶X线是世界公认的检测早期乳腺癌的有效方法，钙化是X线诊断乳腺癌的重要甚至是惟一征象［3］。有报道，X线能显示透亮脂肪背景下2mm的微小乳腺癌［4］。对于钙化型隐性乳腺癌有独特的诊断价值，其他检查方法无法取代，IPC肿瘤内常可见典型细小钙化［5］。本组8例发现乳头、乳晕区域肿块，根据细小成簇钙化特征，5例明确诊断。而良性病变有时也可出现钙化，但多数为较粗大钙化。因而钼靶X线可作为诊断本病的很好的补充。

导管内病变肌上皮细胞层（myoepithelial cell，MEC）存在与否及连续性如何是区分肿瘤良恶性或者是原位癌和浸润癌的关键特征。应用SMA、Calponin、p63和CK5／6进行免疫组化染色，对于判断肌上皮细胞是否存在及存在的状况具有决定性的意义。SMA是识别乳腺肌上皮的常用标记物，但其同时还在血管平滑肌、间质中的肌纤维母细胞有表达［6］。Calponin是平滑肌收缩调节蛋白，对肌上皮细胞有较高的敏感性，与肌纤维母细胞有轻度的交叉反应［7］。p63是p53基因家族成员，主要定位于细胞核［8］。在乳腺组织中是敏感和相对特异性的肌上皮标记物。由于该抗体为细胞核阳性，阳性的肌上皮细胞在良性腺体和原位癌周围呈不连续的点线状排列。当肌上皮层变薄时，阳性核之间的间隙扩大。p63在肌纤维母细胞和血管中不表达，可防止发生像平滑肌相关性肌上皮标记物那样的诊断陷阱。CK5／6在乳腺腺管的定向干细胞、中间腺细胞、中间肌细胞、导管增生上皮和肌上皮细胞阳性表达，导管原位癌和小叶原位癌阴性表达［9-10］。

为避免在判断肌上皮标记物中的某些陷阱，作者将几种蛋白检测结合，乳腺导管内乳头状癌伴微浸润Calponin、SMA和p63均无表达，乳腺导管内乳头状癌和乳腺导管内乳头状癌伴导管内原位癌患者多数Calponin、SMA、p63不表达或仅散在少量表达，所有患者癌组织CK5／6不表达。而在乳管内乳头状瘤中，MEC 100%完整表达。因而对肌上皮层的检测能够很好地鉴别乳腺导管内乳头状癌和是否存在微浸润，缺乏MEC层也提示这类肿瘤具有浸润性的生物学特性。尽管本组患者有限，但从乳腺导管内乳头状瘤 MEC完全表达，到乳腺导管内乳头状癌和乳腺导管内乳头状癌伴导管内原位癌少数散在表达，到乳腺导管内乳头状癌伴浸润患者的完全不表达，从无淋巴结转移到发生淋巴结转，提示疾病可能存在这样的发生发展过程。

乳腺乳管内乳头状癌根据其病理类型制定相应的治疗方案，预后一般较好［11］。单纯的乳管内乳头状癌即使仅仅给予局部手术切除治疗，其预后也相当好。这可能与这部分患者很少发生腋淋巴结转移有关，本组除伴有微浸润的1例患者，都未见淋巴结转移，因此也就不必行腋淋巴结清扫。而乳腺导管内乳头状癌伴导管内原位癌或微浸润患者基于其非乳腺导管内乳头状癌成分，常常需要行局部扩大切除加放疗或根治手术，以及内分泌治疗。有研究显示本病易进展发生浸润和淋巴结等微转移或转移［12-13］，因此微浸润患者发生淋巴结转移可能性增大，局部切除复发风险增大，本组1例术后1年局部复发，因而宜按照浸润性导管癌治疗。

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