连续性血液净化技术在重症医学中的应用进展

(潍坊市益都中心医院，山东青州 262500)

连续性血液净化技术(CBP)，又名连续性肾脏替代治疗(CRRT)，是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。与间歇性血液透析(HD)相比，连续性血液净化以对流及部分吸附为主，对于中大分子物质如细胞因子、免疫复合物的清除效果较好。其应用已远远超出了单纯治疗肾脏疾病的范畴。近年来，CBP技术日趋成熟，已经扩展到各种临床常见危重病例的急救，临床疗效评价日益肯定。而随着重症医学(CCM)的发展，作为必备技术支持的CBP技术在重症加强治疗病房(ICU)中的应用也越来越广泛［1］。

1 CBP的发展及技术优势

1.1 CBP的发展 CBP是指缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式［2，3］。19世纪苏格兰化学家 Graham首先提出“透析”的概念;1912年Abel及其同事第一次对活体动物进行弥散试验，并首次命名为人工肾;1977年Kramer等［4］提出连续性动静脉血液滤过并应用于临床;1980年Paganini等［5］提出缓慢持续性超滤，主要原理以对流方式清除溶质，使其功能更趋于人类肾脏;1998年Tetta等［6］研究表明连续性滤过吸附提高对细胞因子和炎性介质的清除率;近20年提出的人工肝支持系统及近期应用于临床的分子吸附再循环系统(MARS)，更是对传统的CBP及吸附再循环系统的综合应用［7］。从而将血液净化的弥散、对流和吸附理论结合起来，并完善了CBP的发展进程:HD、CRRT、CBP及多器官功能支持［8］。

1.2 CBP的技术特点

1.2.1 血液动力学稳定 CBP与传统的HD相比，其优点是连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，静超滤明显降低，胶体渗透压变化程度小，基本无液体限制，能随时调整液体平衡，从而对血流动力学影响较小，更符合生理情况，耐受性良好。尤其是大多数MODS患者病情危重，血流动力学不稳定，HD难以进行。CBP在治疗过程中缓慢、等渗的超滤，根据患者病情补充胶体液等，有助于维持重要脏器灌注，从而较好的维持MODS患者血流动力学稳定［9，10］。

1.2.2 溶质清除率高，保持水电解质、酸碱平衡，稳定机体内环境 溶质的清除率是由透析流量和超滤率决定的，如假定尿素分布容积为40 L，清除率为18 ～30 mL/min，尿素清除指数将在0.5 ～1.0 d，每周7次HD才能达到超滤率1 L/h的CBP相同的溶质清除率［2］。CBP时尿素氮清除率 ＞30 L/d(20 mL/min)，而HD很难达到。CBP能更好的清除小分子物质，清除时无失衡现象，能更好的控制氮质血症。通过超滤可安全地清除过多液体，容量控制范围大，临床治疗不受限制，有利于重症急性肾衰竭伴多脏器功能障碍、脓毒症患者和心力衰竭的治疗，能很好的控制氮质血症和酸碱、电解质平衡，稳定机体内环境。

1.2.3 清除炎性介质 MODS本质是一种由内分泌介导的机体对全身系统性炎症的适应性、双向性代谢反应，严重的炎性反应和由内分泌的改变则减少能量产生、降低代谢水平，使细胞的功能减低，产生MODS。当机体处于SIRS状态时，机体对外来打击的反应过于强烈则出现以抗炎反应为主，表现为CARS，更使感染易感性增加，加剧了MODS。无论SIRS还是CARS均使机体炎症反应失控及内环境稳定破坏，这可能是诱发MODS的根本原因［11～13］。CBP滤器半透膜的分子质量截流点达50×103，多数中小分子均可被滤出，包括各种炎性介质、细胞因子、活化的补体成分，β2-微球蛋白、甲状旁腺素，多种药物及毒物、尿素氮、肌酐、胍类等小分子溶质。高通量血液滤过(置换量＞6 L/h)时可显著增加对炎性介质的清除作用。对肿瘤坏死因子、IL-6等炎性介质有明显清除作用，并可改善血流动力学，降低危重患者的病死率;同时对细胞因子具有清除作用，并明显改善重建免疫系统内稳态［3］。

1.2.4 提供充分的营养支持 大多数重症患者吸收功能差，加之反复感染、炎症反应等因素，一般都伴有营养不良，而传统的HD由于技术的限制，热卡摄入量及热蛋比往往难以达到重症患者要求，影响营养支持。CBP能安全和充分控制液体，而且能纠正内环境紊乱，有利于营养支持治疗，保证了每日能量及各种营养物质供给，并维持正氮平衡［2］。

2 CBP在重症医学中的应用

2.1 肾性疾病 重症患者发生急性肾衰竭并发以下情况时:①血流动力学不稳定;②液体负荷过重;③处于高分解代谢状态;④脑水肿;⑤需要大量输液，由于不能行HD，CBP为惟一选择。慢性肾功能不全合并以下并发症:①尿毒症脑病;②尿毒症心包炎;③尿毒症性神经病变。

2.2 非肾性疾病

2.2.1 SIRS或全身性感染 SIRS或全身性感染是CBP最常见的非肾性适应证。因为CBP可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留机体有益的局部炎性反应。大多数炎性介质可被高通量滤过膜以对流的方式清除。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。持续血液滤过可有效清除 TNF-α、IL-6、IL-8等，血液中炎性介质水平降低［14］。

2.2.2 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) CBP除了清除炎性介质，还可通过超滤作用清除体内多余的液体，减少血管外肺水;改善肺循环和细胞损伤。同时CBP治疗时低体温，可以减少二氧化碳的产生，减少辅助换气，从而避免换气装置导致的肺损伤［3，8，10］。

2.2.3 心肺体外转流 进行心肺体外转流后，血液稀释、液体负荷过重，以及炎症反应的激活，都会导致组织水肿与心肺功能不良，应用缓慢持续超滤(SCUF)或持续血液滤过(CVVH)治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质，从而减轻组织水肿，减少失血，增强左心室舒缩功能，降低血管阻力，改善氧合［2］。

2.2.4 充血性心力衰竭 对利尿剂和血管扩张剂反应很差的充血性心力衰竭患者，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活及血管加压素的释放，肾小管钠重吸收增加，造成液体负荷过重与组织水肿，应用SCUF或CVVH可有效清除水、钠负荷，同时有效纠正其他生理生化异常［2，8，10］。

2.2.5 重症胰腺炎(SAP) SAP的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身腺体组织，以及胰蛋白酶进入血管床，作用于各种不同的细胞，释放血管活性物质，如5-羟色胺、组织胺、激肽酶，导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫性损伤、血管张力改变，引起心血管、肝和肾功能不全及MOF。大量研究及临床实践表明，CBP治疗SAP脏器功能损伤改善，APACHEⅡ评分显著降低，显著降低病死率［8，15～17］。

2.2.6 肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗 肝功能衰竭时，CVVH与血浆置换(PE)联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式［2］。近期研究表明，分子吸附再循环系统及生物型人工肝为治疗该类疾病取得了令人鼓舞的结果［7］。

2.2.7 严重的水、电解质、酸碱失衡 主要用于以下情况:①严重水钠潴留伴明显器官水肿;②严重的血钠异常(＜115 mmol/L或＞160 mmol/L);③高钾血症( ＞6.5 mmol/L);④严重酸中毒(pH ＜7.1)都有良好的治疗作用。

2.2.8 挤压综合征与横纹肌溶解综合征 肌红蛋白大量进入血液循环后会导致急性肾衰竭，可以应用CVVH或PE以对流及置换方式清除循环中的肌红蛋白。挤压综合征属于高分解代谢，CBP治疗时应早期、充分、加强营养、纠正液体平衡紊乱，碱化尿液非常重要［8］。

2.2.9 药物和毒物中毒 当常规治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损害及MODS时，应不失时机的选择相应的CBP技术，如CVVH、PE等，通过CBP清除有毒物质、替代脏器功能，为进一步治疗提供机会［18］。

2.2.10 其他 如乳酸酸中毒、肿瘤溶解综合征、药物过量、腹腔高压和腹腔室综合征、高热等，亦可通过选择不同的CBP治疗模式治疗。

3 展望

实际上，无论肝衰竭、肾衰竭，以及MOF的毒性物质大同小异，不管CBP的初衷旨在治疗何种脏器衰竭，都可以同时清除致衰物质，即在治疗某一脏器衰竭时，其他脏器也得到治疗。临床医学的发展，新技术的不断出现，如MARS系统、体外模肺已成功与CBP连接，在治疗ARDS等重症方面有相得益彰的作用。在CBP基础上的多器官支持技术，已成为各种原因导致器官功能衰竭的重要辅助手段，也有作者主张将这些设备和技术统称为“多脏器功能支持系统”或“体外生命支持系统”［8］。

CBP的发展使技术越来越成熟，优势越来越明显，治疗效果肯定。但也存在以下不足:①需要连续抗凝;②间断治疗会降低疗效;③有可能丢失有益物质，如抗炎性介质、维生素、氨基酸等;④对机体脏器的潜在影响;⑤对个体化治疗方案，难以建立某种标准化应用指南;⑥尚无证据表明CBP可以改善预后;⑦可以出现某些并发症及自身缺陷，如低蛋白、出血、过敏、空气栓塞等。有待进一步发展和完善。

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