甲型H1N1流感的中医诊疗规律研究

翟志光

（中国中医科学院中医基础理论研究所，北京100700）

1 甲型H1N1流感临床特点

1.1 传播与致病

甲型H1N1流感病毒非常活跃，可由人传染给猪，猪传染给人，也可在人群间传播。人群间传播主要是以感染者的咳嗽和喷嚏为媒介，甲型H1N1流感病毒可能在人体潜伏7 d后才表现出症状。甲型H1N1流感是一种自限性疾病，本病致病较普通流感广泛，但总体来看比较温和，致死率较低。来自世界卫生组织的统计显示，甲型H1N1流感死亡率为1.2%。

1.2 易感人群

甲型H1N1流感致死的患者年龄绝大多数在20岁至45岁之间，属于青壮年。关于这个现象的解释，有学者认为体质反应性强弱似可影响病情。用现代医学观点，可否认为病毒感染了体质强壮、免疫应答反应剧烈的人之后产生了过亢的、失控的炎症反应损伤人体，尚有待证实。

1.3 发病症状

甲型H1N1流感的主要症状为发热、咳嗽、咽痛，另外流涕、鼻塞、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力等表现也比较常见，部分病人伴有呕吐、腹泻等消化道症状。从中医学来认识，多属于热邪伤及肺卫和湿邪伤及脾胃的表现。

1.4 中医证型

本病以肺为病变中心，从临床报道来看，表证多以风热犯卫或风热犯卫挟湿型多见，里证多见热毒袭肺型、热毒壅肺型，气血两燔型发生率极低。证候分布以卫分、肺胃气分病变为主，全身性营血病变少见。轻症、重症患者较为常见，危重症病例比较少见。

1.5 转重特征

轻症转为重症的时间拐点为3 d～5 d，以发热持续、咳嗽剧烈、喘憋为预警。重症患者之风热毒邪致病初期的特点是偏重于肺之里证，卫表之恶寒、头痛、身痛、鼻塞、流涕等症状不重，重症患者因毒邪继续深入，继而发生传变。

2 甲型H1N1流感的病因与发病

根据对所诊治病人的观察和分析，多数医家认为本病属于温病范畴，认为病因属于风热毒邪，温病学说可从新感致病与伏气温病分析其发病特征，瘟疫学说则从风热疫毒致病来认识其发病规律。

2.1 温病学说：新感致病与伏气温病

2.1.1 新感致病 根据甲型H1N1流感主要表现为发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力，体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大，当代医家多认为其属于中医外感热病中温病的范畴，病因为风热毒邪，并予以辛凉解表、清热解毒等治法。

转化后进生成为每位班主任都会遇到的问题。笔者所带的这个班级，虽说一二年级不是笔者所带，但相处不久，班里的后进生、调皮生就明显地凸显出来，大约有七八个。笔者发现所带班级的学生有一个很严重的问题：拖拉，写作业慢，由于拖拉导致考试时间已到，试卷还没有做完。这不是一两个学生的问题，而是大部分的学生共同存在的问题，而后进生的拖拉现象就更严重了。后来在与这些后进生家长的联系中了解到，这些学生不仅慢，写作业也很不专心，就连在生活中也习惯拖拉。

王玉光等［1］对2009年5月15日至6月4日北京地坛医院收治的6例输入型甲型流感确诊病例进行中医临床特征及治疗观察后认为，早期病例表现比较温和，6例病例均为毒袭肺卫证候，以风热证为主。临床对发热轻或不发热者以辛凉轻剂桑菊饮加减，发热重者采用辛凉重剂麻杏石甘汤合柴葛解肌汤治疗，6例患者均在7 d内症状迅速缓解出院。梁建庆［2］认为甲型H1N1流感的中医学基本病因性质是风热毒邪或暑热，属于中医温病学中风温及伏暑等范畴。刘清泉等［3］对北京市地坛医院、成都市传染病医院收治的18例危重症患者进行总结，认为其核心病机为毒热壅肺，甚则闭肺，损伤肺络，耗伤正气，邪毒内陷，导致气不摄血或气不摄津，津血外渗出现血性痰液；进而热深厥深至气脱，见手足不温、呼吸短促、汗出、脉细等。

2.1.2 伏气温病 伏气温病是有别于新感温病的另一类温病。有因感受外邪后，因邪轻未能随即构成发病条件，蕴伏于里；或因平素内有积热，到了一定时间，感受时邪，内伏的郁热自里透出，均称为“伏气温病”。本病的特点是一开始即见烦渴、舌绛、尿赤、脉数等里热证候，而往往卫分证候不明显。

有学者认为甲型H1N1流感属中医的伏气温病。造成甲型H1N1流感大范围流行的主要原因，周仲瑛认为关键是“非其时而有其气”，即冬天应寒而反暖，春天应暖而反寒；或寒温失调，忽冷忽热，气候变化无常，造成戾气流行，自口鼻而入，触犯人体则发病。从甲型H1N1流感病人有一定的潜伏期，病情重，传变快，儿童、成年人多发等情况来看，周仲瑛认为本病很可能是先有伏邪，后因新感而引发。即在素禀阴虚、肺有伏热的基础上，加之外感时邪疫毒而发病［4］。

有学者认为甲型H1N1流感发病症状特点符合温病自里向外发的致病特点，主要基于这种风热毒邪致病初期的特点是偏重于肺之里证，卫表之恶寒、头痛、身痛、鼻塞、流涕等症状不重。轻症患者正可胜邪，短期内可热退咳减而自愈。重症患者则因毒邪继续深入，在3 d～5 d左右加重，继而发生传变。从临床上辨别新感与伏气，对病机转变、预后、治疗等有一定的临床意义，尤其伏气温病的治疗经验有很多值得借鉴。

2.2 瘟疫学说：风热疫毒致病

瘟疫学说认为甲型H1N1流感多由风热疫毒致病。姜良铎等［5］认为甲型H1N1流感，无论轻症、重症，初期症状相似，表现为发热、恶热、咳嗽、少痰或无痰、口渴喜饮、咽干、咽部鲜红如杨梅状、目赤舌红等毒袭肺卫证。以广义而言病邪有风热证的特点，此病邪有较强的传染性，有流行性，致病力强，染受之后病情重，传变快，更符合疫邪致病的特点。姜良铎认为邪盛谓之毒，故命名为风热毒邪，有特异性，属疫病之气。我们认为风热疫毒比风热毒邪更能体现其瘟疫致病特征。周平安等［6］认为甲型H1N1流感因其发热、传染性强，属于中医“瘟疫”范畴，风热疫毒犯肺为其病因病机核心。甲型H1N1流感是疫毒引起的瘟疫，风热疫毒贯穿本病始终，因此治疗原则以驱除毒邪为主，毒去则正安，毒去则正复。

3 甲型H1N1流感的辨证论治

综合持温病学说之临床医家观点，认为甲型H1N1流感为感受风热疫毒之邪所致，其中疫毒为本病的始动因素，肺之气机闭遏是病机演变的关键环节，内生之湿浊瘀毒损伤肺络是病情进展、迁延难愈的主要机制。主要病机可以归纳为：毒热耗气，元气暴伤，气不摄血，气不摄津，气不行津，毒损肺络。主要证候演变规律可以归纳为：风热疫毒侵袭肺卫→热毒壅肺、闭肺→毒伤肺络→喘脱、厥脱→气阴两伤，以温病肺胃气分病变为核心。

轻症转重和重症转危的时间拐点可能分别是4 d和7 d。4 d时间点治疗是足量快速祛邪，7 d时间点治疗是及早扶正。临床报道证型较多，可从轻症、重症、危重症和恢复期分期论治。

3.1 轻 症

风热犯卫证、风热犯肺证，治以辛凉解表、疏风清热。湿遏卫气证，治以芳香宣化。湿热中阻证，治以化湿和中。毒袭肺卫证、热毒袭肺证、疫毒袭肺证，治以清热泻肺、止咳平喘。毒犯肺胃证，治以清热解毒、化湿和中。外感风热，卫气同病，治宜疏风清热、表里双解。

3.2 重 症

毒热壅肺证，治以清热解毒、泻肺平喘。毒热壅肺，瘀血阻络证，治以清热解毒、化瘀泻肺。毒热闭肺证，治以开闭宣肺、清热解毒、化气流津，兼扶正气。痰热壅肺证，治以清热解毒、豁痰止咳。

3.3 危重症

气虚瘀毒内阻证，治以益气健脾、大补元气、活血解毒。毒盛气营证、毒壅气营证，治以清气凉营。气血两燔，热入营血证，治以清营凉血、泻火解毒。毒损肺络，精血外溢证，治以泻肺解毒、凉血化瘀。毒邪内陷，内闭外脱证，治以清热解毒、回阳固脱。疫毒内陷证，治以清热解毒、开闭固脱。热陷心包证，治以清心开窍、心阳虚衰证，治以温补心阳、救逆固脱。邪陷厥阴证，治以平肝息风、清心开窍。毒邪内陷，气阴外脱证，治以清里热、固阴竭。真寒假热，虚阳外脱证，治以补元气、摄虚阳。

3.4 恢复期

余邪未尽，气阴两伤证，治以清解余邪、益气养阴。肺络瘀阻，气阴两伤证，治以益气养阴、活血化痰。气阴两伤证，治以益气养阴。

4 临床应重视的问题

4.1 把握疾病的新变化

甲型H1N1流感病机的关键一是热毒重，一是元气被重创速亏。发病初期，可见壮热食气的表现，气虚症状明显，补气药及早应用有助于帮助机体抵御病毒。甲型H1N1流感重症患者邪气直接入气分，损伤肺气，即出现喘、憋等症状，肺气受损、伤及肺络出现咳吐粉红色血沫痰，虽是血分证，但属于肺络毒损的血分证。因此，治疗上需在清热解毒的同时，顾护肺气、元气。

在抢救过程中，临床医家早期应用西洋参、人参等补气药，这与常规温病治疗原则有些不同，但甲流患者临床表现为严重的肺气损伤是使用补气药的主要原因。另外，气行则津行，热毒伤气，气不摄津，气停津停，津液不能运行，导致了喘憋和津液大量外泄，表现为咳痰和咳血。X线显示肺组织严重渗出性病变，进一步影响了肺气功能，导致患者的呼吸衰竭，所以在重症治疗方案里增加了补益肺气的内容。

有的医家认为邪毒耗伤正气，导致正气亡脱，故在本病的治疗过程中要时刻注意扶助正气，加用红参、西洋参、黄芪等药物，时时注重固脱，防止疾病向多器官功能障碍综合征（MODS）转化。

所以临证中医家在疾病早期即于辨证论治的方药中加用补气药，往往能取得更加满意的疗效，这也是甲型H1N1流感治疗中区别于以往季节性流感的特点之一。

4.2 把握人体体质的变化

多数人在发病前使用过流感疫苗、抗生素和输液等治疗，人们体质有所改变，“阳常有余，阴常不足”的特点不再明显，阴寒内盛，阳气受累。随着生活水平的提高，粗茶淡饭、艰苦劳作已不再，取而代之的是肥甘厚味、以车代步和养尊处优，以致湿热内蕴、里热内盛。生活节奏加快，社会竞争加剧，谋虑决断，情志抑郁致内热易盛，劳倦思虑致脾虚气弱，熬夜费脑致肾虚早衰，一遇外邪，则易内外感召，出现多经合病、并病的复杂表现。其时表邪犹存，内热已炽，邪毒未尽，正气已虚，已非麻、桂、银、翘所能当。

人们体质或者表现为阴寒内盛，阳气受损；或者表现为里热内盛，阴津不足。加上部分患者习惯于自疗、就近投医和首先接受西医治疗，寻求中医诊治者常常已经过西药治疗或者迁延时日，导致中医临诊时，单纯风寒外感、风热外感并不多见，临床表现多较复杂，病邪由表及里，甚则充斥三阳，深入营血。临证中结合人体体质进行辨证治疗，做到因人制宜。

4.3 重视西医治疗对中医证候的影响

温为阳邪，必从火化，极易化燥伤阴。吴鞠通指出“温病最善伤阴”，“春温、夏热、秋燥，所伤皆阴液也”；叶天士曰“热邪不燥胃津，必耗肾液”。热邪与阴津，两者是对立的矛盾。热邪炽盛，必灼烁阴津使之大量消失。阴液不足，阴虚则阳盛，又可使热邪炽盛，更易耗损阴津。这样恶性循环，每致体力迅速下降，终致“亡阴”，形成“阴绝阳脱”的危重症候。

从中医学的观点分析，热毒之邪的特点是耗气伤津，临床可见津液大伤的表现。但是在早期的液体复苏及抗生素治疗后，患者中很少见到津伤的表现，随着疾病的变化，后期阴液大伤的表现也不多见，而多表现为耗气伤阳、气虚阳虚之象。中医对于休克者，可以从脱证论治，其临证应见脉微欲绝等，但是血管活性药物的使用使得脉微欲绝等脉证并不多见，这时我们对脉象的取舍显得十分必要，对证候的判断要从全局来考量。

故而对重症患者的中医证候分析时，必须考虑现代医学多种治疗手段对中医证候的干预，综合分析。这些因素对中医证候产生的影响是不容忽视的。

4.4 重视运气学说在传染病诊疗中的应用

在流感的中医诊疗实践中，当代医家善于把握运气变化特征，因时制宜。临床文献报道从运气学说认识甲型H1N1流感的病因与发病，均为从年运气节律角度展开研究［7-8］。年运气节律是以年为五运六气的主司时间单位，包括每一运、气各司一年的岁运、岁气和五运、六气共主一年的主、客运五步和主、客气六步。明代医家汪石山强调运用运气之理，不能只注意一年一时，还要注重“世运会元之统”，即五运六气更移之理在千百年间的作用和表现。

明清学者则将六气主司时间扩大为一气主司六十年，六十年内前、后三十年间有着司天、在泉那样的阴阳对应关系，从而形成“大运气论”或“大司天论”。以六十年为最小单元的大运气格局，是在以年周期为核心的五运六气基本格局基础上，以六十年为一气或一运进行推算的理论学说。现代学者从不同的角度对六气大司天理论的研究，几乎都得出了肯定性结论。而对甲型H1N1流感病因与发病的认识，鲜见运用六气大司天理论的解读。

按照陆懋修大司天推算方法，1984年为七十九甲子下元，厥阴风木，少阳相火。故本周期主疫病的中医病机和证候特征，应注重于风、火两个方面。临床医家从医疗实践经验总结出甲型H1N1流感病因为风热毒邪与风热疫毒，与六气大司天理论认识相互印证，值得展开深入研究。

［1］王玉光，王晓静，杜宏波，等.6例甲型H1N1流感确诊病例中西医证治报告［J］.北京中医药，2009，28（6）：403-406.

［2］梁建庆.甲型 H1N1流感辨证治疗体会［J］.新中医，2010，42（10）：122-123.

［3］刘清泉，王玉光，张伟，等.18例甲型H1N1流感危重症病例中医临床分析［J］.北京中医药，2009，28（12）：915-918.

［4］郭立中，金妙文，周学平，等.周仲瑛教授对防治甲型流感的思考［J］.环球中医药，2010，3（1）：23-25.

［5］姜良铎，傅骞，王玉光，等.甲型H1N1流感的中医病因病机初探［J］.环球中医药，2010，3（1）：20-22.

［6］周平安，杨效华，焦扬.甲型H1N1流感防治述要［J］.环球中医药，2010，3（2）：114-116.

［7］顾植山.顾植山对当前甲型H1N1流感疫病防治的几点建议［J］.浙江中医药大学学报，2009，33（3）：297-299.

［8］韩鑫冰，颜新.应用五运六气理论解读“甲型H1N1流感”疫情［J］.辽宁中医杂志，2009，36（10）：1742-1743.