药源性腹泻132例临床分析

刘婧娜，李红玉，苏海震

药源性疾病是指在药物使用过程中诱发的生理生化过程紊乱、结构变化等异常反应或疾病，是药物不良反应的后果。药源性腹泻是药源性疾病的一种，占所有药物不良发应的7%。笔者对我院132例药源性腹泻资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008-2010年药源性腹泻患者132例，男62例，女70例，年龄26～78岁，平均60岁，其中65岁以上69例，占52%。抗生素引起86例，抗肿瘤药引起26例，其他药物引起20例，72例患者曾有住院史，54例有外科手术史，18例发生在脑血管意外后，13例发生于骨折后，恶性肿瘤患者26例，其中合并肠癌14例，合并胆管癌2例，合并食管癌3例，合并肠息肉1例，合并慢阻肺4例，合并高血压66例，合并糖尿病12例。

1.2 病例入选标准 发病前有可追溯的用药史，临床有腹泻，大便次数＞4次/d，一般停药后好转或消失(抗肿瘤药引起的除外)。

2 结果

2.1 抗生素使用情况及临床表现 86例中，使用头孢菌素类43例，喹喏酮类26例，克林霉素18例，青霉素类12例，氨曲南4例。其中单用一种抗生素25例，两种以上者40例。使用抗生素患者约有25%发生腹泻［1］，由抗生素引起腹泻中15%～20%与伪膜性肠炎(PMC)有关［2］，常发生在开始使用抗生素治疗的1～20 d，已经出现腹泻仍然继续使用抗生素的患者，病程可长达4周，病死率高。

2.2 抗肿瘤药使用情况及临床表现 26例患者中，单独使用一种抗肿瘤药10例，2种及2种以上16例。使用抗肿瘤药物患者10%以上会引起腹泻。腹泻发生在化疗1～7 d。典型的临床表现为无痛性腹泻或伴轻度腹痛，喷射性水样便，一天数次或数十次，持续1周，严重者长达3个月。另外，化疗过程中止吐药也可引起腹泻。

2.3 其他药物使用情况及临床表现 20例药源性腹泻患者中，肠内营养液引起6例，患者原有肠道功能未能恢复，加上营养液渗透压过高，菌群失调，营养不良，细菌感染而引起腹泻;质子泵抑制剂引起4例，如奥美拉唑，可强烈抑制胃酸，造成胃内持续低酸，引起胃肠内细菌增殖而腹泻;利尿剂引起3例，大量应用利尿药和扩血管药可引起内脏血流量下降而引起缺血性结肠炎，导致腹泻;非甾体抗炎药引起3例，如:吲哚美辛、舒林酸等引起结肠炎;阿卡波糖引起2例，由于该药可增加小肠到结肠的淀粉量，而产生大量的丁酸盐，吸收后引起水和电解质的大量流失而腹泻;地高辛引起1例，地高辛大部分在小肠吸收，少量到达大肠，由于可降低钠-钾ATP酶的活性引起体液过多分泌，尤其是在中毒或过量时;米索前列醇引起1例，其有抑制胃酸和细胞保护作用，可特异性地刺激上皮细胞分泌氯离子，导致体液在管腔内淤积而致泻［3］。

3 治疗

首先，医生开处方前，应询问患者药物过敏史，尤其是否有药物腹泻史;其次，在诊断药源性腹泻时，要与消化不良性腹泻、感染性腹泻及过敏性腹泻等相鉴别;再次，应合理使用抗菌药物;最后，药物的治疗剂量和疗程应根据年龄、肝肾功能而定。一般情况下嘱咐患者就餐时服药，或采取逐渐增加药量的方式用药(服药时间有特殊要求的药物除外)。

3.1 抗菌药相关性腹泻 应停药，如果病情需要改用针对性强的窄谱抗菌药，经适当补液和电解质1～2周即可缓解。对于PMC患者，一线用药为甲硝唑，200～400 mg，3～4次/d，餐后服用(胃管或肠管注入)，7～10 d为1个疗程，95%的患者治疗反应良好，重症频繁呕吐不能口服者，可静脉点滴，疗效不及口服。次选万古霉素，一般用量0.25～0.5 g，4次/d，疗程7～10 d。一般治疗48 h起效，4～7 d内恢复正常。万古霉素停药易反复，复发后再用仍有效。为防止其耐药，建议以下情况下考虑使用:①严重威胁生命的伪膜性肠炎;②对甲硝唑过敏;③孕妇及年龄小于10岁的患者［3］。注意PMC发生后2个月内不应使用其他抗菌药，若病情需要建议合用甲硝唑。联合使用免疫球蛋白可能是治疗难治性及复发性 PMC的有效途径［4］。

3.2 抗肿瘤药引起的腹泻 合并严重感染、症状极重者停用抗肿瘤药，症状轻微者可在止泻的同时继续化疗。口服洛哌丁胺止泻，思密达保护肠粘膜。化疗患者情况特殊且复杂，一般还会同时发生白细胞和血小板下降等，所以要同时合用抗菌药［5］。明确有难辨梭状芽孢杆菌时，予服去甲万古霉素。症状严重者，可给予100～150 μg奥曲肽皮下注射，3次/d。奥曲肽可减少体液和电解质的分泌。症状严重合并消化道出血者，禁食，行肠外营养支持，注意水、电解质、酸碱平衡。

3.3 其他药物引起的腹泻 根据原发病情况及腹泻程度采取措施。对症使用止泻、粘膜保护等药物。

3.4 微生态制剂治疗 应用微生态制剂直接或间接补充生理菌，纠正菌群失调。目前，应用的有活菌、死菌及其代谢产物［5］。活菌制剂有两类，一类是促使厌氧菌生长恢复菌群平衡，如:整肠生(地衣芽孢无菌株活菌制剂);另一类直接用厌氧菌，如:培菲康、妈咪爱。一般2粒/次，3次/d。与抗菌药和粘膜保护剂(思密达)均需间隔2 h服用，防治灭活及疗效降低。死菌制剂，如:乳酸菌素，含乳酸菌及其代谢产物，可抑制肠道致病菌的生长，降低血中内毒素，增强肠粘膜保护功能，可与抗菌素同服。2010年，荷兰、法国、芬兰、德国、波兰等国益生菌专家联合撰文［6］指出:在欧洲，利用益生菌治疗急性感染性腹泻已经是公认的有效办法。

药源性腹泻与药物的剂量、疗程、给药途径和方法有关，剂量过大、疗程过长、给药途径不当均易发生药源性腹泻。年老体弱、婴幼儿、慢性病及免疫功能低下者用药时，应注意监测剂量。

［1］ Doron SI，Hibberd PL，Gorbach SL.Probiotics for prevention of antibiotic-associated diarrhea［J］.J Clin Gastroenterol，2008，42 (Suppl 2):S58-S63.

［2］ Hurley BW，Nguyen CC.The spectrum of pseudomembranous enterocolitis and antibiotic-associated diarrhea［J］.Arch Intern Med，2002，162(19):2177-2184.

［3］ 张怡，李中东.药源性腹泻的发生机理和防治［J］.药物不良反应杂志，2006，8(6):442-445.

［4］ Murphy C，Vernon M，Cullen M.Intravenous immunoglobulin for resistant Clostridium difficile infection［J］.Age Ageing，2006，35(1):85-86.

［5］ 秦臻，张泰昌.伪膜性肠炎的药物治疗方案与评价［J］.中国医院用药评价与分析，2006，6(3):153-155.

［6］ Wolvers D，Antoine JM，Myllyluoma E，et al.Guidance for substantiating the evidence for beneficial effects of probiotics:prevention and management of infections by probiotics［J］.J Nutr，2010，140(3):698S-712S.