我的临床笔谈（十九）

文◎那开宪

不经意间的发现可使患者早日解除病痛

记得在一次交班会上，值班医生说起21床患者的腹痛已经6天了，一直诊断不明，希望我参加会诊。经治医生也向我介绍了该患者的情况：女性，58岁，有风湿性心脏病史40年，每于情绪激动及劳累时即感胸憋闷、气短，休息后好转。近一个月来，患者无明显原因就会感到心悸、气短、胸憋闷，活动后症状加剧，最近一周逐渐出现不能平卧，并伴发烧、咳嗽、下肢肿。否认气管炎、高血压病史，但有吸烟及饮酒史数余年，血糖升高未做进一步诊治。据了解，其父母均有高血压、冠心病及糖尿病病史。

患者入院后，胸片示：肺水肿，右下肺炎。血糖高，餐后血糖11.7mg/dl。超声心动图示：左房大，二尖瓣前后叶交界处粘连，瓣叶增厚、纤维化，腱索及乳头肌也有粘连，二尖瓣狭窄，瓣口面积为1.1cm2，二尖瓣轻度关闭不全，左室收缩末容积及舒张末容积正常，左室射血分数为0.63。腹部B超示：肝、胆、肾、脾、胰均未见异常。作糖化血红蛋白(HbALc)为 6.1(4.0～6.0)，空腹血糖为5.8mg/dl，餐后两小时血糖为11.7mg/dl。

该患者入院后，一直按风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、肺水肿、肺部感染进行治疗，予以抗感染、利尿、扩张血管等措施治疗后，患者的咳嗽及胸闷气短症状有明显好转。入院第三日下午，患者在下地活动时突感左中腹绞痛，并向后腰放射，疼痛呈持续性并伴阵发性加剧。作尿常规潜血(++)，经腹部B超检查，左中腹除压痛感外无特殊体征，但患者左肾增大，12.8×4.5cm，且血流较右肾略少，右肾动脉主干起始部略狭窄，肾盂、输尿管未见结石征，作胸腹主动脉超声未见异常。先后作两次腹部平片，发现左侧肠管略胀气，肾盂、输尿管未见结石征。血常规白细胞10.3×109/L，中性78%。其间曾检测两次心肌酶、一次cTnT及一次尿淀粉酶，测定结果均正常。其间多次请外科、泌尿科及妇科会诊，均除外其相关科室疾病。此时，患者腹痛持续已达6天之久，伴发烧且均以下午发烧为主（T37.5℃～38℃）。先后给予654-Ⅱ（山莨菪碱）、安痛定、强痛定治疗后腹痛略见好转。

通过细致检查患者，我发现其颈静脉稍充盈，气管居中，甲状腺Ⅰ度肿大，未闻杂音，胸廓对称，双肺底可闻及少许干湿性啰音，心界向左下扩大，心率94次/分，律齐，S1增强，心尖部可闻舒张中晚期隆隆样杂音及全收缩期2～3级粗糙吹风样杂音，P2>A2，其他心脏瓣膜未闻及杂音，肤软，肝肋下未及，剑下4cm质中，脾未及，左中腹除压痛外无反跳痛，腹水征(一)，肠鸣(一)，下肢可凹性水肿，神经系统检查未见异常。我根据患者二次腹部B超检查结果考虑为肾梗死，建议肾脏CT检查。肾脏CT示左肾梗死(部分)。用速避凝抗凝治疗，第七天腹痛好转，复查血常规正常，体温正常。

在这个病例中，该患者由于突发左中腹持续性疼痛阵发加剧，伴后腰放射，尿检查示尿潜血（++），故在当初诊断时总认为是肾及输尿管结石可能性大。腹痛第三天复查肾脏B超示左肾增大，血流减少，仍认为肾及输尿管结石诊断。后经会诊才考虑肾梗死，为血栓栓塞所导致的后果，故于腹痛第6天才开始抗凝治疗并作相关检查。

对于心脏病病人，尤其是风湿性二尖瓣狭窄患者，不论有无房颤发作，一旦发生急性腹痛，都应考虑到血栓栓塞的可能性。21床的这位患者，入院时做肾脏B超无异常发现，发生腹痛后作尿检尿潜血（++），肾脏B超示左肾增大，12.8×4.5cm，血流较右肾略少。

复习文献后不难发现，血栓栓塞所致的肾梗死，腹痛类似肾绞痛，近50%～70%的患者可有发烧，尿检可有蛋白尿及镜下血尿，乳酸脱氢酶(LDH)及碱性磷酸酶(AKP)检查有助于本病诊断及预示预后，一般讲LDH于肾梗死后1～2天升高，2周后恢复正常。AKP于肾梗死后3～5天升高并达高峰，4周后恢复正常，如LDH及AKP持续升高则示预后不良。十分可惜我们因当初未考虑此病，故未及时进行LDH及AKP检查。如果能够早一点抓住这个不经意的发现，或许可以使患者早一点解除病痛。

作为医生，每天都要处理各种未知和突发的状况。面对饱受疾病折磨的患者，作出任何判断处理，都要求医生必须具备扎实的基本功。在临床工作中，细致、谨慎、勤于思考是不可或缺的素质。稍有疏忽，就会给患者带来痛苦甚至不幸。因此，医者除有扎实的基本功及丰富的经验外，还必须养成善于把握细节的习惯，只有这样才能最大限度地掌握患者的病情，早日为患者解除病痛。