妊娠期糖尿病妇女产后血糖筛查的研究进展

吴 娜，丁 焱

(1.复旦大学附属妇产科医院，上海 200011;2.复旦大学护理学院，上海 200032)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期间首次出现或发现的糖耐量异常［1］。尽管GDM的碳水化合物不耐受症状会在分娩后消失，仍有1/3的女性产后被测出糖尿病或糖耐量受损，10% ～50%的GDM妇女产后5年内会发生2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)［2-4］。2009 年的 1 项荟萃分析中，GDM妇女相对于孕期血糖正常的妇女将来发生DM 的相对危险度为 7.43(95%CI 4.79 ～ 11.51)［5］。因此，对于高危人群进行血糖筛查以便早期诊断T2DM，并通过改变生活方式以及早期治疗从而避免远期并发症，降低再次妊娠的婴儿病死率、先天性畸形发生率以及她们远期心血管疾病的发生率［6-8］。为了对GDM孕妇分娩后的管理提供理论依据，强调GDM孕妇产后随访的重要性，从而改善患者今后的生命质量［9］。现将GDM妇女产后血糖监测的现状与研究进展综述如下。

1 产后筛查的必要性

研究报道，产后DM总体发病率为11% ～70%，取决于各研究的参加者各自特殊的危险因素、种族以及筛查方式的异质性和随访时间的长短［10］。Kim等［11］1965—2001年28篇文章进行荟萃分析发现，GDM妇女产后随访时间为6周～28年，糖尿病的累计发生率为2.6% ～70%;在产后最初5年内，糖尿病的累计发生率增长最快，10年后比较缓慢。Lobner等［12］对302例妇女在产后通过口服葡萄糖耐量实验(OGTT)随访血糖，发现8年后DM的累计发生率为52.7%。1项使用生存分析的回顾性队列研究中，GDM妇女15年后 DM 的累计发生率为25.8%［13］。

2 筛查现状

2.1 筛查方式的选择 不同医疗机构对于产后筛查方式的建议不统一，主要的争议就是使用空腹血糖(FPG)还是OGTT［14］。据报道，将OGTT作为产后血糖筛查方式［7，15］;而刘正云等［9］采用 FPG 或者 OGTT。1998年加拿大糖尿病协会推荐GDM妇女产后进行OGTT筛查［6］。第5届国际GDM研讨会议建议产后采用 75 g OGTT［16］。世界卫生组织推荐采用 OGTT［17-18］;1997—2003年美国糖尿病协会指南建议采用FPG，尽管承认OGTT是有效的诊断方法［19］;2008年英国国家卫生与临床评价机构也建议只进行FPG监测，没有OGTT［20］。2009年美国妇产科学院指出，FPG 以及OGTT都可以用来诊断糖尿病，OGTT的结果能确诊FPG受损以及糖耐量受损［21］。FPG筛查虽简单易行并且可重复性强，但如果仅用FPG，可能会漏诊一部分高危人群［1］。Kwong 等［22］指出，在筛查结果异常的人群中，只有28%是通过FPG检测出的。在1项回顾性研究中，如果仅用FPG，将有72%的产后高血糖妇女被漏诊［23］。

2.2 筛查时间 据报道，血糖随访时间大都在产后6～8周［7，15］。加拿大糖尿病协会推荐GDM妇女产后6周～6个月进行筛查［6］;第五届国际GDM研讨会议建议产后6～12周筛查血糖［16］。目前南澳大利亚鼓励GDM妇女筛查时间为产后6周～3个月［24-25］，美国糖尿病协会建议GDM妇女产后6周监测血糖，对于持续空腹血糖受损或糖耐量异常的妇女应每年监测血糖［26］。美国妇产科学院建议在产后2周，产后6周以及随后的每1～3年进行OGTT检测血糖，检测的频率取决于患者血糖不耐受的存在与否及严重程度［27］。国外随访持续时间为6周～28年不等［11］。

2.3 筛查结果 詹雁峰等［7］对186例妊娠期糖代谢异常孕妇产后6～8周进行OGTT随访，有52例异常，占27.96%，其中FPG受损占0.54%，糖耐量受损为24.73%，DM 占2.69%。黄志宏等［28］对 84 例妊娠期糖代谢异常孕妇产后42 d随访，有54例血糖正常，占60.71%，血糖异常33 例，占39.29%，其中DM 7 例，占8.33%，糖耐量受损24例，占28.57%，FPG受损2例，占2.38%。Lawrence等［29］的1项回顾性研究表明，血糖正常、FPG受损、糖耐量受损、DM及产后不正常的血糖结果和孕期使用胰岛素、格列苯脲和二甲双胍以及分娩后较长时间才进行血糖监测有关。Kwong等［22］指出，在进行产后筛查的女性中，21%结果异常。Jang等［30］对朝鲜GDM史妇女产后6～8周行OGTT实验，发现38.3%的女性持续糖耐量异常，其中15.1%具有DM，23.2%糖耐量受损。

2.4 筛查率 许多研究都表明，只有少部分GDM女性进行产后血糖监测［31-35］。詹雁峰等［7］研究表明，产后6～8周血糖随访率 66.43%。Russell等［36］在1项回顾性研究中指出，只有45%的GDM妇女进行产后血糖筛查，其中1/3以上有持续糖耐量异常;Smirnakis等［35］发现，只有37%的妇女按照美国糖尿病委员会的建议进行产后血糖筛查;Kwong等［22］对就诊妊娠期糖尿病门诊的1006例进行回顾性分析，只有438例进行产后筛查。Blatt等［37］报道，只有19%的GDM妇女在产后6个月进行血糖筛查。

3 影响筛查率的原因

3.1 专业人员重视力度不强 研究表明，只有20%的GDM妇女有妇产科医师开具的产后血糖随访的处方［36］。在加拿大糖尿病协会颁布GDM妇女产后筛查的指南后，医师们并未执行指南［38］。其原因有缺少指南意识，不熟悉指南等［39］。在国内有的医师和护士也认为，GDM是妊娠期内分泌变化所致的代谢异常，产后均能恢复，故不重视其产后血糖筛查［40］。在一项随机对照试验中，接受调查的基层医师只有37%对患者进行产后 OGTT 筛查［41］。2008 年 Dietz等［42］的研究中，仍有21%的患者没有获得产后血糖随访的处方。

3.2 患者自我感知缺乏 以往很多研究都注重于GDM发展为DM的危险因素，很少有关注GDM妇女的危险感知和健康信念。Spirito等［43］报道，2/3有GDM史的女性认为，再次妊娠不会再发生GDM，1/5不认为自己是DM高危人群。Kim等［44］发现，在217例受过良好教育的高加索人、亚洲人以及太平洋岛屿的GDM女性中，仅有16%认为自己将来会发展为DM。在澳大利亚1项对患GDM 3年后女性的调查中，32%认为她们发展成T2DM的风险是低或很低的［45］。否认或低估自己具有患DM的危险因素导致常规的随访率低，说明应强化GDM是DM危险因素的意识。

3.3 医疗服务系统的不足 Bennett等［46］的质性访谈中表明，门诊工作繁忙，候诊时间较长，没有固定的医务人员给予自己专门的照护，随访时往往患者都是吃完早饭无法进行FPG实验，还要次日再来，也降低了产后随访率。此外，产后筛查方式的不统一，OGTT的操作繁琐，抽血次数多在某种程度上也影响了筛查率。

3.4 家庭支持缺乏 Bennett等［46］对GDM女性在产后6周进行访谈，发现影响产后随访的原因还有新生儿的健康状况、照顾新生儿的压力、无暇关注自己的健康和对于家庭出现新生命的情感上的压力。Schaefer-Graf等［47］也指出，挑战适应照顾小儿的压力使得产后监测变得复杂。

3.5 其他 丁俊蓉等［15］和詹雁峰等［7］均指出，年轻的、本科以下学历以及无糖尿病家族史的妇女产后随访率较低，可能这些女性易低估自己的病情［12］。黄志宏等［28］研究表明，孕期未给予饮食强化的妇女产后随访率也较低。另外种族也可能影响筛查率，美国的1项研究［37］表明，亚洲人的随访率最高，而白人的随访率较低;同时也指出年轻的女性产后随访率低。Bennett等［46］的研究中也表明，害怕被诊断出T2DM而不愿意随访，担忧仍旧像孕期那样控制饮食和监测血糖也降低了随访率。

4 对策

孕妇产后随访的依从性和医师产后糖尿病筛查的处方上均存在不足。产后6周随访以及医师血糖筛查的处方可能会增加产后血糖随访率［48］。研究表明，在某些功能到位有利于使用时，医师更有可能遵从指南。实施策略，如纳入常规，设置提醒系统，都有助于提高指南的依从性［49］。电子病历以及计算机化的提醒系统也有助于提高依从性［50-51］，一旦被诊断为 GDM，自动产生产后血糖筛查的处方并通知其医师，并对患者提供电话和邮件提醒［29］;国外1项随机对照实验表明，产后给予患者及其家庭医师的产后筛查提醒可以提高筛查率［52］;而超过85%的医师和患者认为提醒可以提高筛查率［41］。南澳大利亚在2002年7月成立GDM召回注册制度，是当前澳大利亚唯一的GDM长期随访系统，目的在于提高GDM妇女患糖尿病的早期发现率［53］。这一系统对于澳大利亚GDM史妇女进行长期的随访是很有效的一种方法，可以提醒其定期检测血糖［54］。我国在2005年召开的全国首届妊娠合并糖尿病协作组会议上倡议，产科医师应与内分泌医师联合加强GDM患者产后规范化管理和随访，提高患者对治疗的依从性，以预防和延迟T2DM的发生或减轻糖尿病慢性并发症对患者健康的危害［55］。Stasenko等［56］研究发现，GDM妇女在孕37周左右接受护理教育者的健康宣教，相比没有接受宣教的女性，产后血糖随访率较高。Kapustin等［57］认为，护理人员应该按照临床实践指南，要求GDM妇女定期血糖随访并实施一些预防糖尿病的措施，尤其对年轻的、学历层次较低的孕妇开展产后随访血糖的宣教工作［15］。同时应做好家属工作，缓解GDM女性照顾新生儿的压力;简化门诊随访程序，缩短就诊时间。另外GDM的诊断标准尚不统一，2010年国际糖尿病与妊娠研究组出台了关于GDM新的诊断标准，统一使用2 h OGTT［58］。

5 小结

GDM妇女是转变为T2DM患者的高危人群，应加强对妊娠期糖尿病妇女孕时和产后的规范化管理［59］。对于失访率较高的高危人群，应有针对性地加强宣教，提高依从性，减少DM的发生。

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