仲冬梅,毛鑫群
(第二军医大学附属东方肝胆外科医院,上海 200438)
慢性乙型肝炎(乙肝)的治疗包括抗病毒、免疫调节、抗纤维化和保肝治疗,抗病毒治疗是慢性乙肝患者治疗的关键,抗病毒治疗的目标是延缓肝硬化的发展和原发性肝癌的发生,相关研究显示,患者的依从性将极大地影响治疗的效果[1-2]。临床工作中,我们发现一些患者对乙肝抗病毒治疗依从性较差,究其原因各有不同,现将慢性乙肝患者抗病毒治疗依从性状况及影响因素综述如下。
依从性属于行为科学的范畴,是人为规定的对行为量化的一种概念。遵医行为是在治疗和预防疾病方面,患者的行为与医师的处方相符合的程度,患者能够遵守医师确定的治疗方案时,就认为这一患者具有依从性,反之,则为不依从[3]。
2.1 检测血、尿中药物、代谢产物的浓度 通过实验指标的检测,评估患者是否按时、按剂量服药的一种方法。优点是客观正确,但费用昂贵,患者不易接受,因而难以普遍应用。
2.2 药片计数 随访时由医护人员计算剩余药片、胶囊的数目,或称量剩余药。这是一种较客观、准确的方法,但其局限性在于无法证实实际上患者服用多少药物、用法是否正确。此方法在评定精神科患者治疗依从性中广泛应用。
2.3 询问与调查患者服药情况 患者报告自己用药情况,包括已用药物种类、数量及原因。这是最常用的方法,但自我报告的依从性受调查表可靠性的影响,有时可能过高地估计用药的依从性。
2.4 问卷调查 此方法简单易行,在大多数研究中已被广泛应用。为了最大限度地增加该方法的灵敏度,特别应当注意患者承认自己即使不遵从医嘱,在社会上也是可以接受的,这需要创造一个非审判性的环境和周密的设计问卷,避免提出敏感或恐吓性的问题。戴俊明等[4]运用4个问题“你是否有过忘记服药的经历?你是否有时不注意服药?当你自觉症状改善时,是否曾停止服药?当你服药自觉症状更糟时,你是否曾停止服药?”来评价原发性高血压药物治疗依从性。类似问卷调查法也被广泛运用于患者依从性的研究[5-7]。据报道,通过直接检测乙肝病毒抗体和问卷调查等方法分别对不同人群乙肝疫苗接种的依从性进行了评价[8-10]。周向东等[11]对同样问题采用3分制:偶尔做到=1,基本做到=2,完全做到=3的单项选择回答,总得分越高,表明服药依从性越好。
3.1 我国目前治疗慢性乙肝抗病毒药物主要有干扰素和核苷酸类似药物两大类,因核苷酸类似药物具有疗效优、不良反应少和服用方便等优点,临床医师多选用口服核苷类似物进行抗病毒治疗。核苷酸类似药物包括拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯、替比夫定和替诺福韦,缺点是治疗周期长,有可能发生病毒耐药和变异,且随着治疗时间的延长,发生病毒耐药变异的可能性增加;有些患者擅自停药或减量,导致药物失效,病毒反弹,甚至出现病情恶化。目前指南均规定将恩替卡韦或替诺福韦作为临床一线用药[12]。
3.2 近10年来,国内临床工作者对慢性乙肝治疗依从性做了大量的调查研究,治疗依从性得分平均为(35.32±6.95),总分最高48分[13]。包括:①服药依从性:服药依从性良好仅占42.70% ~54.16%[14-15];②遵医复查依从性:仅为42.3%,其中12.5%的患者超过5年未进行必要的检查[16]。慢性乙肝患者抗病毒治疗是一个长期过程,且治疗的大部分时间是在院外,缺少医护人员的监管,因此,应进一步加强口服核苷类似药物患者的院外监管,并提醒和方便患者购药,提高患者的服药依从性,达到延缓肝硬化的发展和阻止疾病进展的目的。
4.1 不同性别、年龄慢性乙肝患者的依从性不同 据报道,年龄较大(>45岁)的慢性乙肝患者自我管理能力较强,治疗依从性好,强调要重点加强男性患者和低年龄患者的健康教育[15,17-18]。因此,医护人员在健康教育方面要特别加强重点人群,特别是低年龄、男性患者的健康教育。
4.2 疾病认知影响治疗依从性 患者的文化程度和对疾病的认知程度影响治疗依从性。调查结果显示,因知识缺乏影响依从性占34.38%[19],且主要集中在患者不知需要长期服药和忘记服药等方面[13-14]。所以医护人员在健康教育过程中要特别注重宣教慢性乙肝的相关知识,以及坚持用药的重要性,强调随便减药、停药和不遵医嘱的危害性。
4.3 对药物的认知影响治疗依从性 核苷酸类似药物最常见的不良反应就是耐药、变异和停药后反跳等现象,部分患者因担心出现药物不良反应而擅自停药,影响治疗依从性。调查结果显示,害怕药物不良反应的占13.73%[15];害怕病毒变异的占41.3%[20]。所以医护人员在健康教育过程中要加强药物指导,解释临床上对病毒变异的处理方法,增强患者服药信心,从而提高治疗依从性。
4.4 医务人员对抗病毒治疗的认知度影响依从性近年来,国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展,《慢性乙型肝炎防治指南》也不断进行更新和完善。但在感染科和肝脏科以外科室或者基层医疗机构,医护人员对抗病毒治疗的认知度还有待提高。王俊[21]调查显示,医源性因素在不依从的原因中占15.6%;文朝阳等[22]报道,医护人员对患者依从性的认识和态度,可以直接地影响患者的遵医行为;因此,应加强医护人员对抗病毒治疗的认知,确保患者得到规范的抗病毒治疗,并保证用药的安全,提高患者依从性。
4.5 经济状况 和其他慢性病相似,治疗费用的负担是导致患者不遵从治疗的重要因素[23]。我国每年用于治疗慢性乙肝、肝硬化和肝癌的医疗费用高达300~500亿元[23]。有调查结果显示,费用高影响治疗依从性占12.5% ~28.7%[19-20]。目前我国部分家庭仍处于贫困的经济状态,治疗费用的高负担是一个不能回避的问题。应切实加强医疗医保制度改革,让广大患者尤其是贫困患者享受到改革的实惠,切实减轻医疗费用的负担;另一方面加强药物开发,能开发出疗效显著而又价格低廉的相关药物,也是减轻患者负担,从而提高治疗依从性的有效方法。
4.6 健康教育对依从性的影响 健康教育是有计划、有组织、有系统的社会教育活动,促使人们自愿地选择有利于健康的行为和生活方式,消除或减少健康的危险因素,从而预防疾病,促进健康。医护人员实施过程中要对患者进行针对性的健康教育,教育方式有健康知识手册、报刊、板报和工休座谈会等。使患者对自己的病情、治疗和转归有正确的认识和了解,尤应加强服药依从性对恢复健康的重要性和必要性方面的知识宣教,使患者明确坚持治疗的意义,治疗过程中不能急于求成,盲目轻信虚假广告而擅自停药换药,导致病情反复甚至恶化。大量研究表明,健康教育加强了患者对抗病毒相关知识的掌握,提高了患者治疗的依从性[13,24-25]。
5.1 慢性乙肝患者抗病毒治疗依从性不佳,分析影响治疗依从性的因素主要包括社会人口学因素、缺乏对疾病的正确认识、担心药物不良反应以及费用等。通过实施规范化健康教育,提高患者对疾病和治疗知识的掌握程度,有利于治疗依从性的提高。
5.2 我国现行的医疗体系主要以医院门诊和住院治疗为主,缺少人力对患者进行院外跟踪指导。然而慢性乙肝患者出院后定期复查相关项目是提高治疗依从性的重要方面,所以医护人员定期随访显得尤为重要。因此,全面系统的院外管理显得十分重要和紧迫。医护人员要有针对性地对患者进行健康教育,并重视出院随访,从患者入院、出院、后期治疗到随诊,形成一体化治疗系统,从而提高慢性乙肝患者服用抗病毒药物治疗依从性。
5.3 卫生经费短缺是我国面临的巨大问题,怎样才能有效地利用有限的卫生资源,收到最大的医疗保健效果,已成为当代医学界需要解决的重要课题。同时希望医疗改革的不断深化合理,让广大患者尤其是贫困患者得到实惠,提高患者治疗依从性,提高慢性乙肝患者抗病毒治疗的效果。
[1]毛慧,沙秀兰,谭彩琴.慢性乙型肝炎抗病毒治疗中护理干预模式的可行性分析[J].中国基层医药,2006,13(2):301-302.
[2]McHutchison JG,Manns M,Patel K,et al.Adherence to combination therapy enhances sustained response in genotype-1-infected patients with chronic hepatitis C[J].Gastroenterology,2012,123 (4):1061-1069.
[3]肖惠敏,姜小鹰,陈晓春,等.高血压病人服药依从性的研究进展[J].中华护理杂志,2003,38(1):46-47.
[4]戴俊明.原发性高血压药物治疗依从性研究[J].中国慢性病预防与控制,2000,8(3):143-封3.
[5]陈孜慧,彭淑昆,赵旭东,等.心理、社会因素对糖尿病患者治疗依从性的影响[J].中国全科医学,2001,4(8):635-636.
[6]鲍文卿,林平,庞霄君,等.精神分裂症患者治疗依从性的有关因素分析[J]中华护理杂志,2000,35(8):469-471.
[7]韩玲,邓家忠,黄丹,等.健康教育对提高霉菌性阴道炎患者治疗依从性的研究[J].护士进修杂志,2003,18(3):203-204.
[8]Manso VF,Castro KF,Matos SM,et al.Compliancewith hepatitis B virus vaccination and risk of occupational exposure to blood and other body fluids in intensive care department personnel in Brazil[J].Am J Infect Control,2003,31(7):431-434.
[9]Quaglio G,TalaminiG,Lugoboni F,etal.Compliancewith hepatitis B vaccination in 1175 heroin users and risk factors associated with lack of vaccine response[J].Addiction,2002,97(8): 985-992.
[10]Kwon HJ,Keenan KM,Colman H,etal.Compliancewith a hepatitis B vaccination program[J].J Dent Educ,1984,48(10): 563-565.
[11]周向东,张荣健,郑霞荣,等.高血压病患者药物治疗依从性与高血压病知识之间的关系[J].中国疗养医学,2000,9(4): 40-41.
[12]European Association For The Study Of The Liver.EASL Clinical Practice Guidelines:Managementof chronic hepatitis B virus infection[J].JHepatol,2012,57(1):167-185.
[13]冯辉,何国平.慢性乙型病毒性肝炎患者治疗依从性及其影响因素分析[J].中华护理杂志,2005,40(12):891-894.
[14]李红霞,苏本秀,王小丽.慢性乙肝患者抗病毒治疗服药依从性调查分析及护理对策[J].当代医学,2010,16(24):112-113.
[15]刘湘云.慢性乙型肝炎患者服用抗病毒药物治疗依从状况及原因分析[J].当代护士(学术版),2009,(5):50-52.
[16]杨丽翠,孙玉梅,李春梅,等.慢性乙型肝炎患者依从性现状的调查分析[J].解放军护理杂志,2009,26(5A):19-22.
[17]缪青香.健康教育对慢性乙肝患者依从性影响的调查分析[J].医学理论与实践,2010,23(9):1170-1172.
[18]彭根英,刘惠芳,钟翠莲,等.对慢性乙型肝炎患者疾病知识了解情况的调查[J].护理研究,2003,17(10A):1139-1140.
[19]李桂香,常晋玲.慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗依从性调查与护理对策[J].职业与健康,2007,23(16):1466-1467.
[20]董南,何波,庄辉.慢性乙型肝炎患者对疾病和抗病毒治疗的认知程度调查[J].肝脏,2009,14(1):8-10.
[21]王俊.高血压患者治疗依从性的调查分析[J].中国医药指南,2008,6(21):60-61.
[22]文朝阳,何凤英,陈秀云,等.肝癌高危人群监察依从性及其影响因素的调查分析[J].现代临床护理,2005,4(2):1-3.
[23]张骁,束梅英,张韬.乙肝治疗药物研究进展及市场前景[J].中国制药信息,2003,19(1):30-39.
[24]施华芳,姜冬九,李乐之,等.病人依从性的研究进展[J].中华护理杂志,2003,38(2):134-136.
[25]马海燕.慢性乙肝病人服用拉米夫定的教育指导[J].中华护理杂志,2006,41(1):52-53.