抗菌药物预防性应用的基本原则

王晓玲 申昆玲

（首都医科大学附属北京儿童医院，北京 100045）

抗菌药物预防性应用的基本原则

王晓玲 申昆玲

（首都医科大学附属北京儿童医院，北京 100045）

抗菌药物的预防性应用，包括内科系统非手术预防用药和外科围手术期预防应用抗菌药物，应严格按照预防用抗菌药物适应证，规范用药品种与给药方案，不应随意选用广谱抗菌药或某些新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药。

抗菌药；预防用药；内科；外科；基本原则

抗菌药物的预防性应用，包括内科系统非手术预防用药和外科围手术期预防应用抗菌药物，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的依从性等多种因素，再决定是否应用。要规范用药品种与给药方案，不应随意选用广谱抗菌药或某些新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药。

1 内科及儿科预防用药

根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，内科及儿科抗菌药物预防性应用的基本原则如下[1]：

用于预防1种或2种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。

预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。

患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。

通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况有普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

美国《热病：桑福德抗微生物治疗指南》内科抗菌药物的预防用药[2]见表1。

2 外科手术预防用药

外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染 （surgical site infection，SSI）。正确的预防性应用抗菌药物有助于减少手术部位的感染。

2.1 外科手术预防用药目的[3]

预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

手术部位感染是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、器官脓肿、腹膜炎等。手术部位感染的概念比“伤口感染”要宽，因为它包含了手术曾经涉及的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期、但与手术操作没有直接关系的感染，手术后卧床期间发生的肺炎、长时间留置导尿引起的尿路感染等。

2.2 外科手术切口的分类[4]

手术部位感染的发生与手术野所受污染程度有关。根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口目前分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。

表1 非手术感染的预防用药

清洁（Ⅰ类）切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。

清洁-污染（Ⅱ类）切口：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。

污染（Ⅲ类）切口：手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。

感染（Ⅳ类）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。

3 外科手术部位感染的诊断标准

根据发生感染等解剖层次，外科手术部位感染分为3类：切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染，其诊断标准如下：

3.1 切口浅部组织感染

手术后30 d以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：切口浅部组织有化脓性液体；从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体；具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。

下列情形不属于切口浅部组织感染：针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）；外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染；感染的烧伤创面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面。

3.2 切口深部组织感染

无植入物者手术后30 d以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织 （如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分；切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口，同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热、肿胀及疼痛；经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。

同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无需再次手术归为深部组织感染。

3.3 器官/腔隙感染

无植入物者手术后30 d以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液；从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌；经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或腔隙脓肿或者其他器官或腔隙感染的证据。

4 手术部位感染的细菌学[5]

手术部位感染最常见的病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），其次是肠道杆菌科细菌（大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等）。在发达国家，肠球菌占据了第3位，在国内则肠球菌相对少见，铜绿假单胞菌相对多见。据近年大城市医院外科感染致病菌的调查结果，国内前3位是金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌。

SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的，即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌，皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌、革兰阳性球菌（如肠球菌），在结直肠还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌）。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。新入院的患者，携带的细菌比较单纯，但若在病房逗留数日或更长时间，即可能在皮肤、黏膜表面定植了病房所固有的其他的耐药病原菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、铜绿假单胞菌、不动杆菌等，使手术后感染的细菌谱变得复杂。应根据不同类型手术时最有可能引起SSI的病原菌，推荐预防用抗菌药物。

5 外科手术预防用抗菌药物的适应证

并非所有手术都需要预防使用抗菌药物，应根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

5.1 清洁手术

手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。

5.2 清洁-污染手术

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

5.3 污染手术

由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。

5.4 术前已存在细菌性感染的手术

如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

此外，经监测认定在病区内某种细菌（如MRSA）所致手术部位感染发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。

6 外科手术预防用抗菌药物的选择

抗菌药物的选择视预防目的而定。在选择何种抗菌药物进行围手术期预防时应考虑几个因素：该手术的常见感染病原菌；抗菌药物的抗菌谱；抗菌药物的药代动力学特点；抗菌药物的不良反应。由于手术前无法确定哪一类细菌可能引起感染，一般使用相对广谱，即同时能杀灭革兰阴性肠道杆菌和革兰阳性葡萄球菌的抗菌药物，而不使用窄谱抗菌药物。迅速起效是预防用药的基本要求之一，所以临床上一律使用杀菌剂而不用抑菌剂。

为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。一般公认β-内酰胺类抗菌药物，尤其是头孢菌素类抗菌药物，是最适宜的预防用药。头孢菌素属于广谱抗菌药物，不同代的头孢菌素抗菌谱有差别，各有所长也各有所短，应注意选择。此外不同地区、不同医院SSI病原菌的分布及其耐药状况存在差异，选择预防用药时应充分考虑各自特点，但品种必须严格限制。

为了加强抗菌药物临床应用的管理，卫生部办公厅于 2008年和 2009年先后下发了卫办医发〔2008〕48号和卫办医政发〔2009〕38号文件，以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》[6]（表2）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。

7 预防应用抗菌药物的方法

7.1 给药的时机极为关键。接受清洁手术者，在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。

7.2 为了准确掌握抗菌药物在组织中达到有效浓度的时间，一般应静脉给药，且于30 m in内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。但万古霉素、克林霉素按说明书执行。较小的手术如果选择肌内注射应于手术前30 min给药，若选择口服应提前1 h给药。

7.3 血清和组织内抗菌药物有效浓度必须能够覆盖手术全过程，常用的头孢菌素血清半衰期为1～2 h，因此，如果手术时间超过3 h，或失血量大（＞1 500 m L），可手术中给予第2剂，必要时还可用第3次。需长时间的手术可选用半衰期长达7～8 h的头孢曲松，则无需追加剂量。

表2 常见手术预防用抗菌药物

7.4 一般应短程使用，择期手术后不必再用。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h。手术时间较短(＜2 h)的清洁手术，术前用药1次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24 h，必要时延长至48 h。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

若患者有明显感染高危因素及应用假体、植入物时，可再用1次或数次，但继续用数天甚至直到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率。

8 预防SSI的其他措施

尚有较多因素能影响SSI发生率，须采取综合预防措施：①做好手术前准备工作，使患者处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。②严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。③传统的术前1日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在皮肤表面的小破损处定植，成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无需剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀去毛时（如开颅手术），应在手术开始前在手术室即时剃毛。④局部用抗菌药冲洗创腔或伤口无确切预防疗效，不予提倡。⑤尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于患者的机会。

[1] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发〔2004〕285号.2004-08-19.

[2] 桑福德.热病：桑福德抗微生物治疗指南 （新译第40版）[M].范洪伟，方卫纲，吴东，等译.北京：中国协和医科大学出版社，2010.

[3] 王爱霞.抗菌药物临床合理应用[M].北京：人民卫生出版社，2008.

[4] 卫生部.外科手术部位感染预防与控制技术指南[S].卫办医政发〔2010〕187号.2010-11-29.

[5] 卫生部合理用药专家委员会.临床微生物与感染[M].北京：中国医药科技出版社，2010.

[6] 卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发〔2009〕38号.2009-03-23.

The Basic Principles for the Prevention Application of Antibacterial Agents

Wang Xiaoling，Shen Kunling(Beijing Children’s Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences，Beijing 100045，China)

The prevention application of antibacterial agents includes the drugs used for non operation in internal medicine and during perioperative period in surgery.When antibacterial agents are used for prevention purpose，their indications should be strictly accorded w ith and the right medicine and dosage regimen should be chosen.Those drugs such as broad spectrum antibiotics，some kinds of new medicine or thosew ith serious consequence of drug resistance should be used cautiously.

Antibacterial Agents；Prevention Application；Internal Medicine；Surgery；Basic Principles

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.06.004

2012-01-15）

王晓玲，女，药学硕士，主任药师。研究方向：儿童合理用药、儿科临床药理。E-mail：jq_k@sina.com

申昆玲，女，医学博士，主任医师。研究方向：儿科呼吸与医院管理方向。通讯作者E-mail：kunlingshen@hotmail.com