碘对比剂外渗事件的处理及预防

张立君

随着高压注射器在放射科的广泛使用，碘对比剂在临床上的使用越来越广泛，碘对比剂的使用为临床医生对疾病的诊断和治疗提供了较大帮助，产生了巨大的社会效益和经济效益。但是，碘对比剂在使用过程中或使用后有时会产生不良反应或并发症，因此就容易产生医患矛盾甚至医疗纠纷。

1 材料与方法

1.1 一般资料 我院1998年6月至2008年6月碘对比剂外渗患者共37例，均为住院患者，男15例，女22例;年龄36～78岁，平均年龄69岁。

1.2 方法 碘对比剂使用前的准备工作:(1)观察患者身体状况以及该患者意识是否清晰、是否具有民事行为能力;询问患者本人有无药物过敏史、糖尿病、甲状腺功能亢进、活动性肺结核以及多发性骨髓瘤，对于以上病例禁忌使用碘对比剂;检查病历、了解患者的肝肾功能情况，肝肾功能不全者禁用碘对比剂。(2)根据临床实践和我国的现行卫生行政法规的规定［1］，每位患者均常规进行“碘过敏试验”，并且准备好抢救药品。“碘过敏试验”方法:抽取碘对比剂5 ml，经手背浅静脉注射后，观察20 min，观察项目:有无发热、皮肤瘙痒、皮肤荨麻疹、恶心、呕吐、心悸、气促等，其中1项反应阳性，视为对该对比剂过敏试验反应阳性，禁止对该患者使用碘对比剂检查，试验阴性者方使用碘对比剂。使用的碘对比剂类型:离子型造影剂15例，76%泛影葡胺;非离子型造影剂 22例，欧乃派克(350 mg/ml);造影剂用量:76%泛影葡胺60 ml;非离子型造影剂，欧乃派克(350 mg/ml)100 ml。(3)告知患者本次检查需使用碘对比剂，以及使用碘对比剂的目的和使用方法，明确告诉患者以及直系亲属使用该对比剂可能产生的不良反应和并发症。本组37例均经患者知情同意、患者直系亲属同意并签字、谈话操作护士签字。碘对比剂给药途径:肘静脉注射。碘对比剂外渗的临床表现:本组症状轻微者34例，症状重者3例。症状轻微者表现皮下积液，皮下软组织肿胀、麻木，患肢疼痛。3例症状较重，除有患肢皮下大量积液、肿胀、酸疼外还合并皮肤水泡形成，但未形成皮肤坏死、溃疡。碘对比剂外渗处理方法:(1)及时提供人性化服务:尽早、亲身到病房慰问患者，安抚患者的不满情绪，解除患者的心理压力。(2)医疗服务:症状轻微者抬高患肢，24 h前局部冷敷，3次/d，每次15～60 min，连续1～3 d;碘对比剂外渗24 h后局部需热敷，3次/d，每次15～60 min，连续1～3 d;症状重者在上述处理的基础上给予地塞米松10 mg肌内注射或静脉入壶滴注［2］，2次/d，连用3 d;也可局部注射透明质酸酶(15～250 U)。

1.3 恢复正常判断标准 与正常侧对照:患肢外形无肿大、疼痛，肤色以及皮温正常，无溃疡，无压痛，患肢活动以及各项功能正常。

2 结果

37例患者中，17例患肢在1 d内恢复正常，14例在2 d内恢复正常，6例在第3天恢复正常。患者表示理解、无不满情绪34例;患者表示不满情绪、并投诉到医院医政科3例;表示追究责任、经济赔偿0例。

3 讨论

随着高压注射器在放射科的广泛使用，碘对比剂外渗是相对常见的一种意外事件，它是指在使用碘对比剂的过程中出现的对比剂自血管漏出到周围软组织内，局部组织渗透压增高，产生皮下组织肿胀、疼痛、麻木感，甚至溃烂、坏死等改变。对比剂的不良反应发生与药物结构、高渗性和阳离子有关［3］。一种情况表现为特异质反应，另一种情况出现过敏反应，后者与对比剂的理化特性(包括渗透压、水溶性、电荷、黏稠度、化学毒性等)有关。而化学毒性的大小主要与应用对比剂的量有关。而且含碘对比剂可有不同程度的神经毒性［3］。

3.1 碘对比剂外渗原因 对比剂外渗事件发生的原因很多，(1)患者身体肥胖，护士在找血管时反复穿刺，造成血管存在点状损伤而发生对比剂外渗，或者是针头固定后移位、位于血管外，造成对比剂外渗;(2)高压注射器的应用，流率过高时可造成对比剂外渗;(3)容易发生在肿瘤患者上，肿瘤患者由于长期接受化疗，血管穿刺点多、血管变硬变脆，动脉功能不全，淋巴和(或)静脉引流受损等［4］，因此，此类患者容易发生碘对比剂外渗事件。对比剂外渗还与患者紧张不安的心理有一定关系。

3.2 碘对比剂外渗事件潜在医患矛盾、医患纠纷的风险 我院发生在肿瘤患者的碘对比剂外渗事件比较常见，我院全部患者的1/2为肿瘤患者，肿瘤患者由于长期接受化疗，血管穿刺点多、血管长期受化疗药物刺激变硬变脆，因此容易产生对比剂外渗。对比剂外渗发生后，由于患肢感觉痛苦和功能受限，再加上基础病的折磨，患者常容易产生情绪过激反应，甚至投诉到医政处，要求给一个说法或要求赔偿精神、经济方面的损失。本组37例中3例患者情绪过激、投诉并要求赔偿。因此，碘对比剂外渗事件处理得不得当可能导致医患之间产生矛盾和医疗纠纷，影响科室甚至医院的正常秩序和工作，从而给医院的社会效益和经济效益造成负面的影响。

3.3 碘对比剂外渗事件的预防 固定静脉留置针(套管针)前要仔细观察穿刺血管的回血情况，确定穿刺血管回血情况良好后还应认真固定套管针，对于防止对比剂外渗帮助很大;对于血管情况不好的化疗患者可借锁骨下动脉穿刺留置导管进行对比剂增强扫描;视所要增强检查的部位不同、在不影响诊断质量的前提下，尽量减小对比剂的流量，对于血管情况不好者，对比剂的流量可采用2.5～3.0 ml/s;增强扫描过程中认真观察高压注射器压力变化、以便及时停止注药避免外渗事件产生;对于血管情况极为不好的患者，可在知情同意并且采取了放射防护措施后，将患者家属留在患者身旁观察有无外渗以便及时停止注药、减小对比剂外渗造成的损害;重视碘对比剂注射前的谈话，对患者做好解释和心理安慰也很重要。在注射对比剂前，医生、护士要耐心地向患者以及患者的直系家属说明注射对比剂的必要性，以及可能出现对比剂外渗以及不良反应等事件发生，告知患者出现碘对比剂事件时的医疗安全保障措施等，然后直系亲属签字。经过谈话，患者以及家属会对碘对比剂事件的发生有一个心理准备、心理预期，对于预防产生情绪过激以及顺利处理对比剂事件打下良好的基础。

3.4 碘对比剂外渗事件的处理 生发生了碘对比剂外渗事件，特别是情绪反应过激的患者，要第一时间应对，迅速建立治疗关系，治疗关系应该是使人增强能力的，能够与对方设身处地进行相互理解的关系［5］。慰问、安抚患者，减轻患者的思想压力和不满情绪，对患者进行查体，了解对比剂外渗的程度，积极采取医疗补救措施。症状轻微者抬高患肢，24 h前局部冷敷;碘对比剂外渗24 h后、局部热敷;症状重者在上述处理的基础上给予地塞米松10 mg肌内注射或入壶静脉滴注;也可局部注射透明质酸酶(15～250 U)。如果发现皮肤溃疡、软组织坏死、隔室综合征形成，注射区域局部疼痛持续并逐渐加重，患侧肢体远端感觉改变和异常等，应该立即寻求外科支持，本组37例中无此症状患者出现。本组病例患肢均在1～3 d内恢复正常，无医患纠纷形成。

1 彭丽蓉，胡文极.碘过敏试验阴性的碘对比剂副反应三例探讨.临床放射学杂志，2008，27:1284.

2 徐淑云，从铮，包定元，等主编.临床药理学.第2版.北京:人民卫生出版社，2002.423.

3 王云华，张乐君，孙建林，等.国产非离子型对比剂碘佛醇安全性的临床研究.临床放射学杂志，2008，27:966-967.

4 梁长虹，陈楠，陈卫霞，等主编.对比剂使用指南.第1版.北京:人民卫生出版社，2008.13-14.

5 郝伟，于欣，王传跃，等主编.精神病学.第4版.北京:人民卫生出版社，2002.232-233.